Valvulopatia mitral

CASO CLINICO TEMA 2

FECHA: 17/06/2020

INFORMACIÓN DEL PACIENTE:

EDAD: 67 SEXO: MASCULINO

1. BREVE DESCRIPCIÓN DE LA PRESENTACIÓN INICIAL.

Pcte varón de 67 años, procedente de La Esperanza.

• Antecedentes:

HTA hace 15 años, DM hace 20 años. Tabaco dejó hace 5 años, fumó 5 cig/día durante 10 años. Alergias: niega.

IAMSEST hace 6 meses, se le implantó 2 stent coronarios no medicados en coronaria derecha (1/3 medio y 1/3 distal) y en un segundo tiempo 2 stent coronarios medicados en descendente anterior (1/3 proximal y 1/3 medio).

• Anamnesis:

Paciente refiere no presentar molestias en los últimos 6 meses, su motivo de consulta fue dolor torácico de 4 horas de evolución inicialmente urente y luego opresivo, retroesternal, intensidad 7/10 irradiado a región cervical y miembro superior izquierdo. Se asocia a diaforesis, disnea y náuseas.

• Tratamiento habitual:

Losartán 50 mg 1 tab c/12h, insulina NPH 30 UI SC c/24h, aspirina 100 1 tab c/24 h, clopidogrel 75 mg 1 tab c/24h (irregular), Atorvastatina 40 mg 1 tab c/24h (irregular).

2. RECOPILACIÓN E INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓN CLÍNICA:

• DATOS BÁSICO:

• Varón de 67 años

• HTA hace 15 años (Tto con Losartán 50 mg 1 tab c/12h)

• DM hace 20 años (Tto insulina NPH 30 UI SC c/24h)

• Consumidor de tabaco hasta hace 5 años

• Niega alergias

• IAMSEST hace 6 meses

• Implante de 2 stent coronarios no medicados en coronaria derecha (1/3 medio y 1/3 distal).

• Implante de 2 stent coronarios medicados en descendente anterior (1/3 proximal y 1/3 medio).

• Tto habitual: aspirina 100 1 tab c/24h, clopidogrel 75 mg 1 tab c/24h (irregular), Atorvastatina 40 mg 1 tab c/24h (irregular).

• Dolor torácico (A:4 hrs, L:retroesternal, I:reg cervical u m.s izquierdo, C: urente-opresivo, I:7/10, A: ?)

• Diaforético

• Disnéico

• Presenta náuseas

• Murmullo vesicular disminuido y crepitantes en ACP

• Sibilancias respiratorias y roncus

• FEVI deprimida 30%

• Ingurgitación yugular

3. ESTUDIOS LABORATORIALES O DE IMÁGENES REALIZADAS Y RESULTADOS OBTENIDOS ANTES DE LA ADMISIÓN DEL PACIENTE.

Ex. Laboratorio (no ayuno):

• Glucosa: 120 (normal dos horas después de alimentos en DM2 130-155 mg/dL)

• urea 56 (normal en plasma es de 12-54 mg/dL)

• creatinina 1.20 (normal en varones : 0.7 a 1.3 mg/dL)

• sodio 138 ( normal: 135-145 mEq/L)

• potasio 4.5 (normal: 3,5 a 5,3 mEq/L)

• cloro 95 (normal: 95-106 mEq/L)

• GOT 27 (normal: 5-37 U/L)

• LDH 1022 (normal: 115-225 U/L)

• CK 620 (normal: 26-140 U/L)

• CK-MB: 75 (normal: 0-25 U/L)

• Coagulación: normal.

• Hemograma con leucocitos 6570/mm3 (normal: 4.500- 11.000)

• Hb 12 g/dL (normal en varones: 13,5 a 17,5 g/dL)

• Hto 34.8% (normal en varones: 40.7% a 50.3%)

• Plaquetas 363000 (valores normales: 150,000 a 400,000 mcL)

Radiografía de tórax:

• ICT aumentado con hilios prominentes con redistribución del flujo. No consolidación.

Ecocardiograma urgente:

• FEVI deprimida 30%. Aquinesia de segmentos inferiores, apicales y septales. Hipoquinesia de segmentos basales y medios anteriores. Aurícula izquierda normal. Raíz Aórtica normal. No derrame pericárdico. Insuficiencia mitral ligera.

ECG al ingreso (ver imagen 1):

• Ritmo sinusal, FC 120, PR normal. rS de V1 a V4. ST con supradesnivel de 4 mm V3-V4, 2mm en V5 y 1-2 mm II, III, aVF. ST con infradesnivel en I y aVL.

Cateterismo urgente radial (ver imagen 2):

• Coronaria izquierda: oclusión trombótica del stent en DA proximal. Tras apertura espontánea se objetiva estenosis severa en borde distal de stent. Estenosis severa de circunfleja distal en vaso de pequeño calibre. Coronaria derecha: dominante. Oclusión trombótica del stent de CD media y distal.

4. EXAMEN FÍSICO:

• PA: 170/80 mmHg, FC 118 x´, FR 24 x´, SatO2: 96 % (CBN a 2 lpm).

• Paciente colabora con examen, quejumbroso.

• Piel: Palidez mucocutánea. Normoperfundido.

• TCSC: no edemas.

• Ap. Respiratorio: murmullo vesicular disminuido en bases de ACP, con crepitantes hasta campos medios. Además, sibilantes espiratorios y roncus.

• Ap. CV: RC-RR, buena intensidad, no soplos ni frotes. IY +.

• Abdomen: RHA (+), blando, depresible. No dolor.

• Extremidades: Pulsos positivos y simétricos a todos los niveles.

5. CUAL ES EL DIAGNOSTICO MAS PROBABLE Y PORQUE?

IAMCEST en cara ANTERIOR E INFERIOR

• Paciente con factores de riesgo cardiovascular:

 No modificables: sexo masculino, edad 67 años, antecedente de IAM.

 Modificables: hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo.

• El paciente presenta un Cuadro clínico de angina típica

 Dolor torácico opresivo (retroesternal)

 Irradiado a región cervical y miembro superior izquierdo

• ECG compatible con un IAM

6. COMENTARIO SOBRE CUALQUIER OTRO DIAGNÓSTICO CONSIDERADO Y PORQUE:

• Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida

 Ecocardiograma: fracción de eyección disminuida

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