MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON VALVULOPATIA EN CIRUGIA DE TRASPLANTE RENAL
Enviado por migul123456 • 5 de Diciembre de 2015 • Tesis • 4.473 Palabras (18 Páginas) • 292 Visitas
“MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON VALVULOPATIA EN CIRUGIA DE TRASPLANTE RENAL”
INTRODUCCION
Las complicaciones cardiovasculares son frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónicaen fase terminal. Muchos de estos pacientes serán intervenidos quirúrgicamente para cirugía de trasplante renal, por lo tanto deben ser evaluados y tratados de manera integral y con énfasis en los cuidados cardiovasculares.
Asimismo, la insuficiencia renal crónica (IRC) se ha relacionado con un incremento de la morbimortalidad cardiovascular. Inclusive la insuficiencia renal ha sido incluida como un factor de riesgo cardiovascular intermedio para morbilidad-mortalidad perioperatoria por parte del Colegio Americano de Cardiólogos y la Sociedad Americana de Cardiología. También las consecuencias de las alteraciones de la función renal sobre el incremento del riesgo cardiovascular se han demostrado en estudios clínicos previos. Los pacientes con enfermedad renal crónica moderada a grave tienen un incremento exponencial de la mortalidad por enfermedad cardiovascular, incluso mucho antes de desarrollar la falla renal.
Algunos estudios señalan un incremento de la prevalencia de enfermedad isquémica miocárdica, de hipertrofia del ventrículo izquierdo y de insuficiencia cardíaca congestiva en los pacientes con IRC en comparación con la observada en la población general.
En la presente, describimos las consecuencias hemodinámicas sistémicas en presencia de insuficiencia cardiaca debida a insuficiencia mitral grave, el manejo perioperatorio y la notable mejoría en la función cardiovascular después de trasplante renal de donador vivo relacionado.
MARCO TEORICO
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes con IRC en todas sus etapas. La estimación del aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular atribuible a IRC varía entre 10 y 200 veces mayor, dependiendo de la etapa de la enfermedad, otros factores de riesgo y trastornos comorbidos. Entre 30 y 45% de los pacientes que desarrollan insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) presentan complicaciones cardiovasculares avanzadas. Por este motivo, el tratamiento de ellos debe tomar en cuenta, siempre, la prevención dedichas complicaciones, así como tomar medidas encaminadas a frenar el avance y las complicaciones de la propia IRC.
Distintas sociedades han incorporado a la insuficiencia renal (IR) en el análisis del riesgo cardiovascular perioperatorio. De este modo, la American Heart Association (AHA) incorpora a la IR en el listado de factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiacas perioperatorias. Adicionalmente varios trabajos señalan un incremento de la prevalencia de enfermedad isquémica miocárdica, de hipertrofia del ventrículo izquierdo y de insuficiencia cardíaca congestiva en los pacientes con IRC en comparación con la observada en la población general.
La IRC en todas sus etapas constituye un factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular isquémica, como los trastornos oclusivos coronario, vascular cerebral y vascular periférico.
El aumento de la prevalencia de cardiopatía coronaria en caso de IRC se debe a factores de riesgo tanto tradicionales ("clásicos") como relacionados con esta enfermedad ("no tradicionales"). Entre los primeros se encuentran hipertensión, hipervolemia, dislipidemia, hiperactividad simpática e hiperhomocistinemia.
El trasplante de riñón humano sigue siendo el tratamiento más apropiado de la insuficiencia renal crónica terminal. Las tasas de mortalidad después del trasplante son más elevadas durante el primer año, y están relacionadas con la edad: 2% para las edades de 18 a 34 años, 3% para las de 35 a 49, y 6.8% para las de 50 a 60 años o más. Estas tasas se comparan favorablemente con las de la población cuya terapia de sustitución es la diálisis, incluso después de ajustar el riesgo para edad, diabetes y estado cardiovascular.
En pacientes con IRCT es relativamente frecuente que se presente cardiopatía de origen valvular, principalmente de origen mitral siendo la insuficiencia la más frecuente. Una causa frecuente de valvulopatía mitral es la cardiopatía reumática crónica (33% de los casos) y esta lesión es más frecuente en varones. El proceso reumático origina rigidez, deformidad y retracción de las valvas, así como fusión de las comisuras y acortamiento, contracción y fusión de las cuerdas tendinosas.
Por otra parte el agrandamiento ventricular izquierdo acentuado puede causar insuficiencia mitral. En esta situación ocurre dilatación del anillo mitral y el desplazamiento de los músculos papilares en sentido lateral interfieren con la coaptación de las valvas, casi siempre por isquemia.
En la miocardiopatía hipertrófica, la valva anterior de la válvula mitral se desplaza hacia delante durante la sístole, originando insuficiencia mitral.
La calcificación del anillo mitral de causa desconocida, supuestamente degenerativa, predomina en ancianas y también puede originar insuficiencia mitral. De igual forma, puede ocurrir insuficiencia mitral aguda secundaria a endocarditis infecciosa que abarca las valvas o las cuerdas tendinosas o bien como consecuencia de traumatismo.
Sin importar la causa, la insuficiencia mitral grave tiende a ser progresiva, ya que el agrandamiento de la aurícula izquierda produce tensión en la valva posterior, separándola del orificio y agravando así la disfunción valvular. De la misma forma, la dilatación del ventrículo izquierdo aumenta la insuficiencia, que a su vez agranda aún más la aurícula y ventrículo izquierdos, originando un círculo vicioso; de ahí el aforismo de que "la insuficiencia mitral engendra insuficiencia mitral".
En presencia de insuficiencia mitral se produce flujo retrogrado con cada contracción cardiaca, originando hipertensión pulmonar de gradaos variables. También cuando la insuficiencia mitral es grave y el flujo retrogrado también lo es, disminuye el volumen de salida hacia la circulación sistémica, provocando disminución de la fracción de eyección y en muchas ocasiones disfunción sistólica.
La asociación de insuficiencia mitral grave con indicación quirúrgica, en presencia de insuficiencia renal crónica terminal y ante la inminencia de trasplante renal, se llega a dar la situación en que el equipo médico debe decidir “cual cirugía debe realizarse primero”: cirugía valvular cardiaca vs cirugía de trasplante renal en un paciente de tratamiento hemodinámico complejo y consecuencias impredecibles en el perioperatorio.
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