PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDÍACA.

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PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDÍACA.

SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIÓN

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE BADAJOZ

DIAGNÓSTICO

Se define (1) como insuficiencia renal aguda (IRA), el incremento de la creatinina sérica

superior a 0.5 mg/dl (44 μmol/L). o de más del 50% sobre las cifras basales, una reducción del

aclaramiento de creatinina del 50% o un descenso en la función renal que precise depuración

extrarrenal.

Se define, como oliguria, cuando la diurésis es menor de 20 ml/hora y poliuria cuando es

superior a 100 ml/hora.

INCIDENCIA Y MORTALIDAD

La incidencia de IRA en el postoperatorio de cirugía cardíaca con derivación

cardiopulmonar, oscila entre el 1 % y el 45% (2), siendo en la mayoría de los centros de un

1% al 15% (3-5). La incidencia de IRA severa que precisa de técnicas de depuración

extrarrenal, varía según los trabajos entre el 1 % y el 11.1 % (2-3).

Se consideran como factores de riesgo para la aparición de IRA en el postoperatorio de

cirugía aorta: la edad, la insuficiencia renal previa, la insuficiencia cardíaca previa, el tipo de

cirugía (aorta toracica descendente, toraco-abdominal o abdominal), tiempos de pinzamiento

aórtico superiores a 30 minutos sin utilización de técnicas de perfusión distá (derivación

aurícula izquierda-arteria femoral), los aneurismos con disección o rotura, el tiempo de

derivación cardiopulmonar, la utilización de parada circulatoria con hipotermia profunda, las

intervenciones de urgencia, la necesidad de balón de contrapulsación intraaórtico

perioperatorio, y la aparición durante el postoperatorio de sépsis y bajo gasto cardíaco

(4,5,6,7,8).

∙ La mortalidad varia ampliamente entre el 9.5% y el 100% (2.3.4), según:

∙ Existencia de insuficiencia renal preoperatoria.

∙ Grado de insuficiencia renal aguda postoperatoria, leve (creatinina <1.5mg/dl),

moderada (creatinina de 1.5 a 2.5 mg/di) o grave (creatinina >2.5mg/dI).

∙ Si precisan técnicas de depuración extrarrenal o no.

∙ Cantidad y gracipo de insuficiencias de órganos asociadas.

∙ El tipo de cirugía, siendo la mortalidad superior en los aneurismas rotos o disecados.

Zanardo et al, estudiando prospectivamente 775 pacientes sometidos a cirugía cardíaca,

observaron un aumento de la mortalidad (17.1 % versus 3.4%) y de la morbilidad, en aquellos

pacientes con creatinina preoperatoria superior a 1.5 mg/dl con respecto a los que tenían

menos de 1.5 mg/dl de creatinina.

Después de la intervención aquellos pacientes que alcanzaron cifras de creatinina

superiores a 2.5 mg/dl, tuvieron mayor mortalidad (44.4%) que los que tenían una creatinina

de 1.5 mg/di a 2.5 mg/dl (mortalidad del 9.5%) y los que tenían una creatinina de menos de

1.5 mg/dl (mortalidad del 0.8%) (4).

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INSF RENAL AGUDA

1. MANTENER UNA BUENA HIDRATACIÓN Y ESTADO HEMODINAMICO

• Normalizar la PAP a rangos preoperatorios.
• IC > 2,5. SvO2 > 70%, SpO2 > 95%, SaO2 > 80 mm Hg
• Evitar la hipotension. Mantener TAM > 70 mm Hg. Durante la fase de fracaso renal agudo (FRA), cualquier alteración hemodinámica, incluso leve, disminuye el flujo sanguineo renal y la filtración glomerular.
• Evitar hipernatremias (Na > 145).
• Para valorar el balance hídrico adecuado se debe pesar diariamente a los enfermos
• Fluidoterapia. Reposición hídrica con Suero Fisiologico. Evitar las soluciones hipotónicas

1. EVITAR LA ANEMIA. Mantener Htc de 30 y Hb de 10
2. EVITAR FÁRMACOS NEFROTÓXICOS.

• No administrar AINE´s (causa vasoconstricción de la arteria aferente) en estados de depleción hidrosalina (hipotensión, hipernatremia…) o en pacientes con necesidad de fármacos vasoactivos (adrenalina, noradrenalina o dobutamina)
• No administrar IECA´s/ARA II (causa vasodilatación de la arteria aferente) en estados de depleción hidrosalina (hipotensión, hipernatremia…) o en pacientes con necesidad de fármacos vasoactivos (adrenalina, noradrenalina o dobutamina)
• Evitar siempre el uso conjunto de IECA´s/ARA II + AINE´s.  Causa una perdida de la autorregulación de la perfusión renal.
• Ajustar la dosis de los fármacos nefrotóxicos a la función renal.

1. INSUFICIENCIA RENAL ESTABLECIDA. NECROSIS TUBULAR AGUDA

• OBJETIVO: Transformar la insuficiencia renal oligurica en otra NO oligurica (variedad asociada a mucho mejor pronóstico)

1. FUROSEMIDA: iniciar tratamiento 10-20 mg/6h iv. Ajustar según respuesta. En caso de nos haber respuesta aumentar a 20 mg/4h iv o 4 amp/4h iv si no se prodice el efecto deseado. No asociar su administración a AINE´s al disminuir su efecto.
2. PERFUSIÓN DE SEGURIL 250 mg en 250 ml de SF (1 mg/ml) . Mediante la infusión continua de furosemida, se evita la reabsorción de Na+ compensadora, al desaparecer el efecto diurético. Los estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía cardíaca han demostrado que una infusión contínua de furosemida produce una diuresis más constante y sostenida que la producida por una dosis administrada en forma de bolo intermitente.

Dosis Ajustada según el aclaración de creatinina (Ccr)

Ccr < 25 ml/min. Perfusión 20-40 mg/h iv

Ccr 25-75 ml/min. Perfusión a 10-20 mg/h iv

Ccr > 75 ml/min. Perfusión a 5-10 mg/h iv

1. AÑADIR TIAZIDAS (hidroclorotiazida). En los casos de IRA oligurica sin respuesta a la furosemida. No actúan en FRA con FG < 30 ml/min. Causan hipotension.
2. USO DE DOPAMINA. Dosis de 0,5-2,5 mgr/kg/min. Su uso es controvertido. Suspender si no produce aumento de la diuresis en las primeras 6 horas.
3. EMPLEO DE LA ALBUMINA AL 20% 50 ml/8h iv, cuando la albúmina en sangre sea < 2 gr/dl. Se debe admistrar furosemida tras su administración
4. ADMINISTRAR BICARBONATO cuando pH < 7,2 o HCO3 < 15 mEq/l. Administrar HCO3 1 M 50-100 mEq/8h iv
5. MANITOL. No debe usarse salvo el FRA por pigmentos (rabdomiolisis). Su empleo puede aumentar la insuficiencia renal
6. EMPLEO DE TECNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL SEGÚN PROTOCOLO

Prevención de la nefrotoxicidad por contraste con la administración de dosis altas de N-acetilcisteína

150 mg/kg de N-acetilcisteína por vía intravenosa en 500 ml de solución salina (0,9%) 30 min antes de la administración del contraste y posteriormente 50 mg/kg de N-acetilcisteína en 500 ml de solución salina en las siguientes 4 h.

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