Insufiencia Renal En El Postoperatorio De Cirugia Cardiaca

INDICE

1. Introducción……….………………………………..…………………..……página 2

2. Material y métodos……………………………………………………..……página 4

3. Desarrollo

3.1 Definición de insuficiencia renal en el postoperatorio……………...página 5

3.2 Estratificación del riesgo……………………………………………....página 7

3.3 Nuevos biomarcadores ……………………………………………….página 11

3.4 Evidencia sobre los nuevos biomarcadores………………………...página 13

3.5 Intervención farmacológica……………………………………………página 15

3.5.1. Péptido natriurético auricular…………página 15

3.5.2 Fenoldopam…………………………….página 16

3.5.3 Diltiazem…….…………………………..página 16

3.5.4 Acetilcisteina……………………………página17

3.5.5 Dopamina….……………………………página 18

3.5.6 Furosemida……………………………..página 19

3.5.7 Manitol………….……………………….página 20

3.5.8 Nitroprusiato de sodio…………………página 20

3.5.9 Dexametasona…………………………página 20

4 Discusión……………………………………………………………………página 21

5 Conclusión………………………………………………………..…….......página 24

6 Bibliografía………………………………………………………….............página 25

7 Tablas y gráficos……………………………………………………….......página 28

1. INTRODUCCION

Cada año se realizan en los Estados Unidos 176.000 cirugías cardiacas (1) en la Argentina según el registro CONAREC XVI, se llevan a cabo 2500 cirugías cardiacas y su número está en aumento dada la inclusión de pacientes de edad cada vez más avanzada debido a la mayor esperanza de vida de la población (2). Desde su introducción, la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) con máquina corazón –pulmón significó un gran avance en el campo de la cirugía cardiovascular, pero a su vez generó numerosas complicaciones que se expresan durante el postoperatorio. A partir de la necesidad de un mejor conocimiento y manejo del complejo paciente posquirúrgico, nace la recuperación cardiovascular como nueva especialidad en la cardiología. Su objetivo no sólo es el tratamiento, sino la prevención de las graves complicaciones que tienen impacto sobre la morbimortalidad intra y extrahospitalaria.

Además del universo de mecanismos fisiopatológicos propios de la circulación extracorpórea (CEC), se deben tener en cuenta las comorbilidades previas del paciente que lo hacen vulnerable a desarrollar determinadas complicaciones que pueden sospecharse con antelación. Una dificultad que se plantea con frecuencia en el posquirúrgico de cirugía cardiaca es la disfunción renal, su importancia radica en el impacto que representa sobre la mortalidad a corto y largo plazo.

Reportar la verdadera incidencia de esta complicación es dificultoso debido a la falta de consenso en su definición. Es claro que la caída del flujo urinario con el consiguiente aumento de los productos nitrogenados en la sangre, asociados a alteraciones en el medio interno, reflejan que el riñón ha sufrido un daño. Continúan siendo materia de debate cómo cuantificarlo y los valores de creatinina considerados como puntos de corte.

El estudio prospectivo argentino ESMUCIA incluyó 2.125 pacientes, de los cuales el 70% se sometió a CRM con y sin CEC. La insuficiencia renal aguda (IRA) no oligúrica se presentó en el 7,5% y la IRA oligúrica en el 5,9% (3). Más reciente, el registro prospectivo multicéntrico CONAREC XVI realizado en centros quirúrgicos con residencia de cardiología, incluyó 1.465 pacientes sometidos a CRM y/ o reemplazo valvular, reportó IRA en el 8.9% de los pacientes. (2)

En la literatura internacional la incidencia de IRA ronda entre el 5 y 20%. El requerimiento de diálisis post cirugía ronda entre 1,7 y el 5%, a su vez este demostró ser un predictor de mortalidad independiente. (4)

La mortalidad de la IRA se reporta en cifras que alcanzan entre el 60 y el 80%. A pesar de ello, todavía no se le otorga la relevancia que corresponde, quizás porque el mayor impacto se da en el seguimiento alejado y no tanto en el postoperatorio inmediato. El requerimiento de diálisis fue reconocido como un factor de mortalidad independiente y en estos pacientes la supervivencia al año fue menor al 10%. (5)

Con el número creciente cirugías cardiacas y sus consecuencias indeseadas, es fácil avizorar que se convierte en un problema de envergadura con repercusión en los costos sanitarios. Varios autores relacionaron que el deterioro de la función renal prolongó en cuatro veces la estadía hospitalaria respecto a los pacientes con función renal conservada.

Es interesante destacar que la introducción de la cirugía cardiaca sin CEC generó la expectativa de disminuir las complicaciones generadas por la bomba, incluyendo la disfunción renal. Desafortunadamente los resultados no fueron tan alentadores al principio pero algunos investigadores si encontraron algún beneficio en la incidencia pero no en el requerimiento de diálisis.

Por lo hasta aquí expresado, la IRA post cirugía cardiaca sigue constituyendo un gran desafío en cuanto a su prevención, detección precoz y tratamiento ya que los score clínicos que intentaron determinarla no pudieron validarse en grandes poblaciones. Sin duda repercute en el sistema de salud debido a los elevados costos que generan prolongar la estadía hospitalaria. Los tratamientos implementados hasta el momento son muy discutidos y la evidencia es en muchos casos contradictoria.

El objetivo de esta monografía es analizar el fenómeno de la IRA en el postoperatorio de cirugía cardiaca en general: incluye su definición, predictores clínicos y biológicos para actuar en prevención y finalmente las opciones terapéuticas farmacológicas con las que cuenta el cardiólogo, que es eje del equipo de recuperación cardiovascular.

2. METODOLOGIA

Las referencias consideradas en esta monografía se obtuvieron por medio de una búsqueda en MEDLINE (base de datos bibliográfica producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos) y del buscador on line de la pagina Web de la Sociedad Argentina Cardiología y de la Sociedad Española de Cardiología , se utilizaron las siguientes palabras claves en inglés y castellano: cardiac surgery, acute renal failure, cardiopulmonar bypass, risk factors, new biomarkers, predictors.

La búsqueda solo incluyo artículos publicados en idioma inglés y castellano. Solo se incluyó investigaciones realizadas en la especie humana preferentemente mayores de 18 años y en contexto de cirugía cardiaca.

La investigación se restringió a la última década y a partir de las publicaciones inicialmente halladas, fue posible acceder otras de interés.

Para el análisis de la evidencia se consultó una publicación especializada en epidemiología y estadística en salud. (55)

3.1 Definición de insuficiencia renal en el postoperatorio de cirugía cardiaca

Como se comentó en la introducción, en la insuficiencia renal asociada a cirugía cardiaca existen aún muchos puntos que generan debate, uno muy importante es seleccionar el mejor parámetro con su respectivo punto de corte para su diagnóstico. Son varias las definiciones empleadas en diversos estudios epidemiológicos nacionales e internacionales, lo que dificulta la comparación de sus resultados.

Karkoit y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo observacional con 3460 pacientes, para determinar factores modificables de IRA en el postoperatorio de cirugía cardiaca con CEC. Clasificó el daño renal en tres grupos en base a una caída de la tasa filtrado glomerular (TFG) mayor al 25, 50 y 75 %. Describió tres factores predisponentes: la anemia preoperatoria, la transfusión de glóbulos rojos y la necesidad de reexploración quirúrgica (6). Por otro lado Loef y colaboradores, sobre una muestra de 843 pacientes sometidos a CRM con CEC, reconoció predictores de mortalidad intrahospitalaria definiendo la IRA como aumento de la creatinina de al menos el 25% del valor preoperatorio (7). En nuestro medio el registro prospectivo multicéntrico CONAREC XVI definió a las complicaciones renales como el aumento de la creatinina mayor al 50% del basal y/o requerimientos de terapia de reemplazo renal: hemodiálisis o hemofiltración (TRR). Reportó una frecuencia de IRA del 8,81%.( 2)

Otros autores utilizaron un punto más duro, como es el requerimiento de diálisis o cualquier TRR. Un importante metaanálisis de 176.000 pacientes sometidos a CRM entre el año 1996 y 2010, sólo incluyó ensayos clínicos que utilizaron como punto final primario la TRR. El objetivo fue analizar el efecto de la cirugía sin bomba en la función renal y reportó una prevalencia de IRA entre el 5 y 20% (8). Thakar y colaboradores

...