VÍAS DE ACCESO/TIPOS DE SONDAS

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En la actualidad los beneficios de la nutrición enteral son bien aceptados, es más económica que la nutrición parenteral y tiene la ventaja de reducir las complicaciones metabólicas e infecciosas.[pic 10]

La selección de los dispositivos para accesos enterales requieres una evaluación integral del grado de enfermedad del paciente, anatomía de tracto gastrointestinal (tgi), cirugías previas, función y motilidad gástrica e intestinal, además del tiempo estimado en terapia.

Accesos enterales de corto plazo

Sondas nasogástricas

Las sondas nasogástricas para la nutrición están hechas silicón, poliuretano y otros polímeros suaves que requieren del uso de una guía metálica para su inserción.

Constituyen el método más económico, sencillo y común de acceso enteral a corto plazo.

Las sondas colocadas a través de la vía nasal deben corroborarse mediante radiología antes de ser usadas, más aun si existe alguna sospecha de que puedan encontrarse en posición incorrecta.

La indicación para nutrición por sonda nasogástrica es la incapacidad del paciente para ingerir cantidades adecuadas de alimento por vía oral. Las contraindicaciones absolutas incluyen obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutrición gástrica y reflujo gastroesofágico severo. Las contraindicaciones relativas aplican para aquellos pacientes con trauma facial o craneal, ya que la sonda puede pasar de manera inadvertida a través de la lámina cribiforme hasta el cráneo; en estas situaciones se puede colocar una sonda vía orogástrica.

La morbilidad asociada con las sondas nasogástricas para nutrición incluyen trauma de la mucosa durante la inserción causando sangrado, parálisis de las cuerdas vocales, irritación nasal con erosión de la piel de la nariz o el septum, rinorrea, sinusitis y otitis media, etc.

Algunas de estas complicaciones pueden significar un riesgo para la vida.

La alimentación por sonda nasogástrica se ha asociado con un incremento en el riesgo de reflujo y microaspiración.

Entre las ventajas de las sondas nasogástricas está en su fácil inserción y cuidados a un costo a un costo relativamente bajos. Las desventajas están relacionadas particularmente con la incomodidad de los pacientes, remoción inadvertida de la sonda por ellos mismos o por el personal de salud y el riesgo de complicaciones, que no obstante, es bajo, de manera que constituye el acceso enteral temporal de elección con la mayoría de los pacientes.[pic 11]

Sondas nasoentéricas

Las sondas nasoentéricas (nesoduodenal y nasoyeyunal) pasan a través del estómago y permiten administrar nutrición pospilórica.

Pueden ser colocadas manualmente durante una laparotomía o en la cama del paciente; por vía endoscópica o guiadas por fluoroscopia.

Arnold describe un protocolo de colocación a ciegas inicia con la administración intravenosa de metoclopramida y eritromicina 10 minutos antes de la colocación de la sonda. El estilete de la sonda de dobbhoff se dobla 30° aproximadamente 6.5 cm de la punta, formando una curvatura en la parte distal de la sonda y se coloca con el paciente en decúbito lateral derecho. La intubación gástrica se confirma por auscultación insuflando aproximadamente 200 ml de aire. La sonda se avanza con lentitud con movimientos en espiral siguiendo el sentido de las agujas del reloj hasta “enganchar” el píloro y la posición final de la sonda se confirma con radiología en la cama del paciente.

Técnicas endoscópicas

Las indicaciones para nutrir a través de sondas nasointestinales parten de la incapacidad de los pacientes para ingerir cantidades adecuadas de alimentación oral y de los individuos que no toleran la nutrición gástrica o tienen alto riesgo de reflujo gastroesofágico y aspiración.

Disminuyen la incidencia de reflujo gastroesofágico y aspiración

Contraindicaciones: Obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutrición en el intestino delgado y pacientes inestables hemodinámicamente.

Complicaciones: Obligatorio confirmar la ubicación correcta de la sonda mediante radiología antes de iniciar la nutrición, independientemente de la técnica utilizada para la colocación de la sonda.

Ventaja: Disminuye el riesgo de reflujo y aspiración, puede ser usada en pacientes con retardo en el vaciamiento gástrico.

Se recomienda su uso en pacientes que requieren de un acceso enteral por menos de un mes[pic 12]

Recomendaciones prácticas para estos tipos de acceso enteral:

• Obtener confirmación radiológica de sonda colocada a ciegas
• Uso de la capnografía para detectar una colocación inadvertida de la sonda en la tráquea.
• Observarse cambios en el pH y en la apariencia del aspirado, a medida que la sonda progresa del estómago hasta el intestino.
• Pacientes adultos no debe confiarse en el método auscultatorio para diferenciar entre colocación gástrica o respiratoria.
• No confiar en el método auscultatorio para diferenciar entre la colocación gástrica o en el intestino delgado.
• Marcar el sitio de salida de la sonda, toma de radiografía inicial y observar si hay cambios en la longitud del segmento externo de la sonda durante el proceso de alimentación.

Accesos enterales de largo plazo

Las  opciones de inserción de sondas de alimentación a través de enterostomías incluyen procedimientos endoscópicos, laparoscópicos, fluorocópicos y técnicas abiertas.

Accesos enterales endoscópicos percutáneos

Para pacientes que requieren de un acceso enteral durante más de un mes. Incluyen la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (GEP-j) y la yeyunostomía percutánea directa (dpj).

Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP)

Técnica de “halar”. Consiste en llevar el endoscopio al estómago e insuflar aire con la finalidad de distenderlo y separarlo de los otros órganos intraabdominales, se anestesia la zona trasiluminada y con aguja de seldiner se realiza una punción en la pared abdominal anterior pasando a través de la pared gástrica, se deja la cánula, se pasa una guía y se produce a extraer por la boca la guía y el endoscopio, se asegura la guía y el asistente “hala” la guía fuera de la pared abdominal haciendo pasar la peg a través de la boca, esófago, estómago y pared abdominal. Se hala la sonda hacia afuera del estómago para que comprima de manera suave la pared posterior contra la pared abdominal anterior, por último se coloca un fijador en la porción externa de la sonda.

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