Tema de investigacion.

FICHA DE EVALUACIÓN DE TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

1. Datos personales

Nombre y apellidos

Edad:                                                                                                     sexo:

Peso:                                                                                       talla:

Dirección         teléfono:

Fecha de la evaluación

Inicio de la enfermedad         tiempo de enfermedad:

1. Antecedentes

Antecedentes personales:

Antecedentes familiares:

1. Diagnostico del médico:
2. Motivo de la consulta :

1. Evaluación de la piel:

Color:   normal (   )                      erimatosa  (   )                    equimosis (   ) 

Estado: normal (   )                      seca (   )                               brillante (   )

Edema: ninguno (   )                   leve (    )                             moderado (  )                   severo (   ) 

Tumefacción: si (   )                     no (   )

 Escaras: si (   )                              no (   )

Heridas: si (   )                              no (   )

Cicatriz: ninguna (    )                 buen estado (   )                adherida(   )                   queloide (   )

1. Evaluación de dolor

 Intensidad  del dolor:

[pic 1]

Zona de dolor:

              Tipo de dolor: punzante (   )            hormigueo (   )               irradiado (   )              localizado (  )

              Durante: reposo (   )                         actividad (   )                               después de la actividad (   )

Presenta a la: palpación (   )              movilización (   )

1. Evaluación postural

    Cabeza:    inclinación (  )       rotación (   )      ante pulsión (   )           neutro (  )

    Hombros: ante pulsión (   )        retraídos (   )        rotados (  )     elevados (   )    descenso ( )  

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