ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERFÍL DEL PACIENTE)

HISTORIA CLÍNICA CRONOLÓGICA

1. INTERROGATORIO:        

• Directo:  *                                                                                           Indirecto  ☐  

Nombre y parentesco del informante

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1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente (solo iniciales según buenas prácticas de salud): HGL

Edad: 63                                                                                Género: Masculino

Lugar y fecha de nacimiento: 15/Marzo/1952 Monterrey NL                Estado civil: Viudo

Domicilio:Simon de Betania, Mina Nuevo Leon                                                         

Escolaridad: Profesor                                         Profesión u ocupación: Ninguno        

Religión: Católica                                Fecha y hora de ingreso: 5/Agosto/2015 9:30AM

Elaboraron la historia: (nombre y grupo) Grupo 05/Equipo #4

Rebeca Trinidad Viveros Rosado, Carlos Amador Zamudio Fuentes, Julio César Treviño Olivares, Claudia Patricia Miranda Benítez, Ángel Heriberto Trejo González, Mauricio Sánchez López y Manuel Alejandro Lugo Vega

1. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Interrogar intencionadamente:

1. Ascendientes

Abuelo paterno: Fallecido 90 años, Probable Diverticulitis

Abuela paterna: Fallecida 74 años, Embolia Cerebral

Abuelo materno: Fallecido desconoce edad y motivo

Abuela materna: Fallecida 95 años, muerte natural

Padre: Fallecido 83 años, Embolia Cerebral, Infarto, Neumonía

Madre: Fallecido 80 años, Diabetes tipo ll, Hipertensión, Problemas Cardiacos

1. Colaterales

Hermanos: 4 Hermanos, 1 Fallecido a los 64 años adicto a la Cocaína

Hermanas: 3 Hermanas, 1 con Problemas Psiquiátricos por Depresión

Cónyuge: No aplica

1. Descendientes

Hijos: No aplica

Hijas: 2, 39 años y 36 años sin antecedentes

Nietos: 5 nietos sin antecedentes

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. Enfermedades propias de la infancia: Sarampión, Varicela, Parotiditis  
2. Enfermedades  con o sin tratamiento: Hepatitis tipo B 
3. Hospitalizaciones previas: Hace un año por Derrame Pleural izquierdo
4. Antecedentes quirúrgicos: Sonda en pulmón izquierdo,
5. Antecedentes traumáticos: dislocación de rodilla derecha, fractura (fisura) en antebrazo (cubito) izquierdo
6. Antecedentes psiquiátricos: Consultas Psicológicas en el Penal de TopoChico
7. Intolerancias: No aplica
8. Hipersensibilidad y alergias: No aplica
9. Medicamentos: Tratamiento con DotBal
10. Transfusiones: No aplica 

1. Hábitos nocivos :

Tabaquismo: Negativo en Adolescencia 3-4 Cigarros por día

Alcoholismo: Ninguno

Drogas: Anteriormente Fumaba Marihuana

Tatuajes: Ninguno

Exposición crónica al humo de tabaco o leña

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERFÍL DEL PACIENTE)

1. Empleo(s) y/o ocupación(es): No Aplica         
2. Estado financiero: No aplica
3. Religión:         Católica                        
4. Lugar de residencia y características de la misma:10 Habitaciones, tipo salas de salas de Hospital
5. Actividades diarias: Convivencia con compañeros
6. Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas: Caminar, Ver televisión, no mascotas

1. Alimentación: Comida Balanceada
2. Peso actual: 56                                 
3. Peso habitual: 74
4. Peso ideal:70

1. Actividad sexual actualmente: No aplica
2. Preferencia sexual: Heterosexual         
3. Compañeros sexuales: No aplica

1. Aparentemente Completa

[pic 5]

1. ANTECEDENTGINECO-OBSTÉTRICOS

1. Inicio de Vida Sexual Activa:
2. Menarquía:
3. Menopausia:
4. Síntomas posmenopausia:
5. Fecha de última menstruación:
6. Ritmo menstrual
7. Regular: ___x___
8. Irregular:___x___x___
9. Control de natalidad (método anticonceptivo):
10. Examen DOC cérvix (fecha de último examen):
11. Mastografía (fecha de último examen):
12. Embarazos:
13. Partos:
14. Cesáreas
15. Abortos espontáneos:
16. Inducidos:
17. Fecha de último parto:
18. Fecha de última cesárea:

1. Nacimientos múltiples:
2. Nacimientos a término:
3. Prematuros:
4. E. ectópicos:
5. Anomalías del producto de la gestación:
6. Macrosómico:
7. Sensibilidad Rh:

1. Complicaciones del embarazo:
2. Preeclampsia:
3. Eclampsia:
4. Obesidad:
5. Diabetes gestacional:
6. Antecedente de enfermedad venérea

1. MOTIVO DE CONSULTA. (problema y evolución)

Acude por Tratamiento de DotBal, Se le realiza radiografía de Tórax y se encuentra un Derrame Pleural  y se le realiza una Toracocentesis junto con unas biopsias para ver la evolución de la Tuberculosis

1. PRINCIPIO EVOLUCIÓN ESTADO ACTUAL

Se encuentra Actualmente estable con la Sonda Pleural.

1. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

1. Síntomas Generales:
2. Ojos

1. Oído

1. Nariz, boca, farínge

1. Aparato Gastrointestinal

1. Aparato Respiratorio

1. Aparato Cardiovascular

1. Sistema Nervioso
2. Síntomas Psiquiátricos

1. Aparato urinario

1. Aparato Reproductor Masculino

1. Aparato Reproductor Femenino

1. Glándula mamaria

1. Sistema Hematopoyético

1. Sistema musculo esquelético

1. EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Habitus exterior:

2. Signos vitales:

1. Pulso: _________

• Regular

• Irregular

1. Temperatura:__________

• Oral

• Axilar

• Rectal

1. Presión arterial: __________

• Brazo derecho supino

• Brazo Izquierdo supino

1. Frecuencia Respiratoria:

3. Somatometría

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