Paciente adulto

2° MOTIVO DE CONSULTA: (FECHA, HORA,LUGAR,¿CON QUIÉN? SIGNOS Y SÍNTOMAS.)

Paciente adulto mayor 65 años, con antecedentes mórbidos Acalasia y Hta en tto, ingresa a urgencia con dolor abdominal ya que durante procedimiento endoscópico de dilatación con balón, sufre desgarro de mucosa y desgarro de esófago el cual fue confirmado por Tac de tórax por la presencia de aire en mediastino, siendo evaluada por cirujano de turno quien decide intervenir realizando una esofagostomia y yeyunostomia con posterior ingreso a Uci el cual permanece 15 días con ventilación mecánica, posteriormente es trasladada a la unidad de cirugía mujer quien se mantiene con esofagsotmia y yeyunostomia ambas permeables, actualmente se encuentra estable y a la espera de traslado a Santiago, lleva 59 días hospitalizada

3° ANTECEDENTES PERSONALES:

• MORBIDOS: Hta. Acalasia

• QUIRÚRGICOS: Cesárea + esterilización

• ALÉRGICOS: No refiere

• FAMILIARES: Hermano Hta

• HABITOS TOXICOS: No refiere

4° DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO: (HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA)

 Abdomen agudo

 Obs. Perforación esofágica

5° CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO MÉDICO:

 Perforación Esofágica Iatrogenia

 Acalasia

 Hta.

6° EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA:

FECHA: 14-10-2014 HORA: 10:25

Paciente adulto mayor 65 años, consiente lucida en tiempo y espacio con Glasgow 15, hemodinamicamente estable, al control signos vitales normotensa, normocardica, afebril, saturación 95% con Fio2 ambiental, al examen físico presenta esofagostmia cervical izq permeable con escasa secreción mucosa, no presenta VVP, en zona abdominal flanco Izquierdo yeyunostomia permeable con nutrición enteral con Osmolite 2000cc, diuresis (+) deposiciones (+) refiere estar con diarrea desde hoy en la mañana

FECHA: 15-10-2014 HORA: 09:15

Paciente adulto mayor 65 años, consiente lucida en tiempo y espacio con Glasgow 15, hemodinamicamente estable y cooperadora , al control signos vitales normotensa, normocardica, afebril, saturación 96% con Fio2 ambiental, al examen físico presenta esofagostmia cervical izq permeable con escasa secreción mucosa, no presenta VVP, en zona abdominal flanco izquierdo yeyunostomia permeable, diuresis (+) deposiciones (+) refiere que desde ayer sigue con diarrea y manifiesta ansiedad ya que no quiere recibir ningún tratamiento que sea inyectable por miedo a la punción

REPOSO Relativo

RÉGIMEN Osmolite por yeyunostomia 2.000 cc

MEDICAMENTOS Y EXÁMENES Ciprofloxacino, Heparina, Ranitidina, Sertralina, Loperamida,

7° INDICACIONES ACTUALES:

8° SIGNOS VITALES: (DESDE SU INGRESO A LA INSTITUCIÓN.)

HORARIO AM/PM FECHA DÍA-MES-AÑO PRESIÓN ARTERIAL mmHg FRECUENCIA CARDIACA. p.p.m TEMPERATURA. °C FRECUENCIA RESPIRATORIA. r.p.m

9:30 * 14-10-2014 116/74 90x´ 36,8 19x´

8:45 * 15-10-2014 127/70 88x´ 36,4 18x´

* Colocar un( *) en la fila correspondiente al control realizado por Usted como aprendiz.

9° ESTADO DE CONCIENCIA: Consiente, lucida, orientada en tiempo y espacio

10° VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:

PESO: 62 Kilos TALLA: 1,52 mts IMC: 26,8

11° ESCALA DE VALORACIÓN PARA PACIENTES ADULTOS:

• ESCALA DE RIESGO DE CAÍDA(J.H.DOWNTON,1993): 01 punto

• ESCALA DE MEDICIÓN DE RIESGO DE DESARROLLAR UPP”EMINA”: 04 punto mediano riesgo

• ESCALA ANÁLOGA VISUAL(EVA): No refiere

12° EXAMEN FÍSICO:

UBICACIÓN ANATÓMICA OBSERVACIÓN

CABEZA: Normocraneo, cuello cabelludo sin lesiones.

Buena higiene.

CABELLO: Buena cantidad, textura grasa, color cano y distribución

normal.

OJOS: Conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas.

NARIZ: Tabique nasal indemne, no se observan desviaciones, mucosa

nasal indemne, sin presencia de secreciones, buena higiene

BOCA: Labios, lengua y mucosa hidratados con buen movimiento, encías

indemnes, piezas dentales incompletas, paladar sin

alteraciones. buena higiene

OÍDOS: Agudeza auditiva normal, pabellón auricular indemne, sin

secreciones, buena higiene.

CUELLO: Movilidad y simetría normal, pulso carotideo presente,

en zona Izq.se observa esofagostomia permeable

Buena higiene

TORAX: Simétrico, buena higiene

COLUMNA: Alineada, sin presencia de lesiones evidentes.

ABDOMEN: Blando, deprecible , indoloro a la palpación, cicatriz en

Zona epigastrio y mesogastrio derivado de Acto quirugico,

En Flanco Izq. Presenta yeyunostomia permeable con

Nutrición parenteral “ osmolite”

GENITALES: Tapados, no se examina

Diuresis (+)

Deposiciones (+) Liquidas

EXTREMIDADES:

• SUPERIOR DERECHA Indemne, simétrica, buena reacción a estímulos, movimiento

normal a la actividad. Sin lesiones. No presenta VVP

• SUPERIOR IZQUIERDA Indemne, simétrica, buena reacción a estímulos, movimiento

normal a la actividad, No presenta VVP

• INFERIOR DERECHA Sin alteraciones observadas, buena reacción a estímulos, buena

movilidad, pulsos presentes. Buena higiene e hidratación.

• INFERIOR IZQUIERDA Sin alteraciones observadas, buena reacción a estímulos, buena

movilidad, pulsos presentes. Buena higiene e hidratación.

13° ACTIVIDADES VITALES:

ACTIVIDADES VITALES RUTINAS USUALES: LO QUE PUEDE O NO PUEDE HACER DE MANERA INDEPENDIENTE EL LACIENTE.

MECANISMOS DE DEFENSAS PREVIOS.

Alimentación y bebida Paciente adulto de 68 años de edad, no puede alimentarse por boca, debe ser por medio de Yeyunostomia

Mantenimiento de un ambiente seguro Paciente adulto mayor lleva 59 días de hospitalización por perforación de esófago, presenta antecedentes mórbidos Hta, Acalasia, en su estadia sufre IIH Klesbsiella oxytoca y Citrobacter Diversus

Eliminación Paciente presenta alteraciones

...