FORMULARIO COMPLEMENTARIO CITA CONSULAR

INTERNATIONAL TRAVEL EXCHANGE (ITEX), C x A

PROGRAMA WORK AND TRAVEL: SUMMER WORK – VISA J1

FORMULARIO COMPLEMENTARIO CITA CONSULAR

1. NOMBRE(S):_________________________APELLIDO(S):________________________

1. DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya numero de apartamento, calle, ciudad y sector)

CALLE: ________________________________________________________________________________________________

CIUDAD: _______________________________________________________________________________________________

ESTADO/PROVINCIA: __________________________________________________________________________________

1. NOMBRE LAS INSTITUCIONES ESCOLARES A LAS QUE HA ASISTIDO (Incluir el colegio o escuela donde se graduó de bachiller y universidad actual).

ESCUELA O COLEGIO:

NOMBRE DE LA INSTITUCION: __________________________________________________________________________

DIRECCION: ____________________________________________________________________________________________

TELEFONO: ____________________________________________________________________________________________

CURSO: ________________________________________________________________________________________

FECHAS ATENDIDAS (entrada y salida):_______________________________________________________________

UNIVERSIDAD:

NOMBRE DE LA INSTITUCION: __________________________________________________________________________

DIRECCION: ____________________________________________________________________________________________

TELEFONO: ____________________________________________________________________________________________

CARRERA: _____________________________________________________________________________________________

FECHAS ATENDIDAS (entrada y salida):________________________________________________________________

1. NOMBRE COMPLETO DE SU ESPOSO/A (aunque este separado(a) o divorciado(a) incluir nombre de soltero(a):

NOMBRE(S):____________________________________   APELLIDO (S):_________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

                                                       Día   Mes    Año

           DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad)

CALLE: ________________________________________________________________________________________________

CIUDAD: _______________________________________________________________________________________________

ESTADO/PROVINCIA: __________________________________________________________________________________

1. DATOS DE LA PERSONA QUE CUBRIRA LOS GASTOS DE SU VIAJE:

NOMBRE(S):____________________________________   APELLIDO (S):_________________________________________

PARENTESCO: _________________________________________________________________________________________

DIRECCION DE SU DOMICILIO: (incluya número de apartamento, calle, ciudad)

CALLE: ________________________________________________________________________________________________

CIUDAD: ______________________________________________________________________________________________

ESTADO/PROVINCIA:___________________________________________________________________________________´

PAIS: _____________________________________________________________________________________________

TELEFONO: ____________________________________________________________________________________________

1. HA VISITADO EEUU ALGUNA VEZ?  _____Si  ____No

(Favor incluir los detalles de las últimas cinco entradas a USA)

1.- CUANDO?             ______/______/_______

(Mas reciente)                 Día        Mes       Año 

POR CUANTO TIEMPO? _____________________________________________________________

2.- CUANDO?                 _____/______/_______

(Penúltima)                        Día        Mes       Año 

POR CUANTO TIEMPO? _____________________________________________________________

3.- CUANDO?                        ______/______/_______

(Antepenúltima)                        Día        Mes       Año 

POR CUANTO TIEMPO? _____________________________________________________________

4.- CUANDO?                            ______/______/_______

                                                      Día        Mes       Año 

POR CUANTO TIEMPO? _____________________________________________________________

5.- CUANDO?                             ______/______/_______

                                                      Día        Mes       Año 

POR CUANTO TIEMPO? _____________________________________________________________

1. NOMBRE TODOS LOS PAISES A LOS CUALES A VIAJADO EN LOS ULTIMOS 10 AÑOS:

1.________________________    3._____________________  5._______________________                                    

2.________________________    4._____________________  6._______________________

1. NOMBRE TODOS LOS PAISES QUE LE HAN OTORGADO UN PASAPORTE:

              1.______________________  2.______________________ __ 3.___________________________

1. ALGUNA VEZ SE LA EXTRAVIADO O LE HAN ROBADO UN PASAPORTE?

     _____Si_______ No

1. HA PRESTADO SERVICIO MILITAR ALGUNA VEZ? _____ Si_____ No

1. ALGUNA VEZ SE LE HA OTORGADO UNA VISA ESTADOUNIDENSE? Si_____ No_____

CUANDO?          _______/_______/_______

(Mas reciente)           Día         Mes       Año 

DONDE?________________________________________________________________________________________________

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