Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)

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Tema 8

Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)

1. Propósito y resumen

Sentencias resumen

» Mediante el AMFE podemos prever posibles fallos y adelantarnos a poner medidas para evitarlos.

» Cuando diseñamos o rediseñamos un proceso es conveniente estudiar qué fallos podemos hallar en base a los fallos anteriores en un proceso similar y su impacto en los pacientes, para realizar una adecuada labor y prevenirlos.

» El cálculo del índice de priorización de riesgo (IPR) a partir de la valoración nos ayuda en la de toma de decisiones clínicas.

Resumen

El AMFE es una herramienta preventiva sencilla de aplicar, que ayuda a un equipo de trabajo a reflexionar sobre los posibles fallos de un proceso o de un producto determinado. El análisis de sus efectos en los pacientes y sus causas contribuye a implantar barreras que incrementen la seguridad de los pacientes.

Inicialmente fue diseñada en el mundo de la ingeniería para detectar posibles fallos en sistemas en fase de diseño con el fin de minimizar los costes humanos, emocionales y económicos y poder determinar por adelantado sobre qué fallos es posible actuar con mayores garantías de éxito. Su aplicación en el ámbito sanitario se ha extendido a partir de la recomendación del Institute of Medicine (IOM) y la Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (Standard LD.5.2) como el procedimiento más apropiado para conseguir la seguridad de los pacientes en los procesos sanitarios. Actualmente todos los sistemas de seguridad del paciente incluyen esta herramienta entre sus recomendaciones para conseguir una atención más segura.

1. Introducción

El análisis modal de fallos y efectos (AMFE) es una herramienta diseñada para adelantarse a posibles fallos en el funcionamiento de equipos o de procedimientos, que de otra forma sería muy costoso o difícil prevenir. Tradicionalmente se ha usado para la puesta en marcha de naves aeroespaciales, donde las consecuencias de los errores podían comportar graves consecuencias económicas. Posteriormente, se ha utilizado en otro tipo de procesos relacionados con la industria de la alimentación, y la atención sanitaria. El AMFE permite analizar los efectos que tienen dichos fallos, sus causas y estimar su gravedad, su frecuencia y la posibilidad de detectarlos a tiempo.

El AMFE permite analizar los efectos que tienen los fallos, las causas que los producen y estimar su gravedad, su frecuencia y la posibilidad de detectarlos a tiempo.

El AMFE también se puede aplicar en el caso de las intervenciones correctoras con la finalidad de que una vez se ha detectado una situación anómala de manera reiterada, se pueden estudiar y eliminar las causas que los provocan.

El objetivo del AMFE es identificar y priorizar los modos de fallo potenciales en base a la experiencia previa en otros procesos similares. Tiene especial interés su utilización en puntos críticos, por ejemplo, en la prescripción y administración de la medicación o el inicio de una intervención quirúrgica.

El AMFE es una técnica que sirve para analizar procesos y se caracteriza por:

» Su carácter preventivo, proactivo.

» Llevarse a cabo de un modo sistemático y planificado. Emplearse sobre todo en las fases de diseño y desarrollo de productos y servicios del proceso asistencial.

» Permitir detectar y prevenir todos los posibles modos de fallo potenciales, así como las causas que los originan, evitando los nefastos y negativos efectos que dichos fallos pueden ocasionar a los pacientes.

» A cada modo de fallo, se le asigna una puntuación (más adelante detallaremos el sistema de atribuir esta puntuación) con el objetivo de priorizar la necesidad de llevar a cabo determinadas estrategias preventivas.

» Ser participativo: para llevarlo a cabo es imprescindible que se trabaje en equipo. Los integrantes del mismo deben conocer a fondo los aspectos relacionados con el proceso o producto a evaluar, debe ser un equipo multidisciplinar y abarcar la totalidad del proceso que se analice.

El objetivo prioritario al aplicar el AMFE es la mejora de la calidad asistencial identificando y priorizando modos de fallo, basándose en experiencias previas en procesos similares. Tiene especial interés su aplicación en los puntos críticos (de más riesgo) del proceso y, sobre todo, en la atención sanitaria para garantizar la seguridad del paciente, siendo otros de sus objetivos los que se nombran a continuación:

» Predecir cuáles son los fallos potenciales que se pueden producir en el diseño y ejecución de procesos asistenciales, permitiendo detectar las causas que los originan.

» Hacer propuestas de los medios necesarios para establecer acciones preventivas y correctoras con el fin de evitar que se produzcan esos fallos, y obtener una mayor fiabilidad de los proyectos, procesos y medios de asistencia.

» Analizar y evaluar la eficacia de las acciones adoptadas y de los medios atribuidos. Una de las claves está en que los resultados del AMFE se apliquen con la antelación suficiente para que surta efecto.

» Familiarizar y formar al personal en el trabajo en equipo, con el fin de que la sensibilidad preventiva provenga de su propio compromiso, detecten las causas que originan los fallos, propongan acciones correctoras y valoren los resultados.

1. Conceptos

» El modo de fallo: es el modo en el que el fallo tiene lugar, normalmente describe la manera en que se observa el fallo.

» Efecto del fallo: consecuencias de la disfunción del proceso.Causa del fallo: Origen o motivo que ocasiona el fallo

» Gravedad del fallo: consecuencias del modo de fallo en el paciente.

» Frecuencia del fallo: probabilidad de ocurrencia del fallo.

» Capacidad de detección: planes de contingencia, medidas o respuestas para controlar el efecto o para mitigarlo.

1. El AMFE paso a paso

El primer paso es definir y acotar sobre qué proceso aplicaremos la herramienta AMFE, este paso incluye establecer claramente el objeto de análisis y sus límites (dónde comienza y dónde acaba el proceso que vamos a analizar).

El análisis empieza describiendo todas y cada una de las funciones o prestaciones que ha de tener el producto, servicio o proceso; ya que para cada una se valorarán los posibles modos de fallo. En el caso de que tengamos que describir un proceso, es de gran ayuda la realización de un diagrama de flujo del proceso (algoritmo del proceso).

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