Valoracion preoperatoria del paciente quirurgico

VALORACIÓN OPERATORIA DEL PACIENTE QUIRURGICO

Identifica alteraciones previas qx

-Postergación qx

-Elección de una técnica anestésica adecuada

-Evaluación preanestésica :

• Estado de salud físico y psíquico: ASA
• Corrección de alteraciones reversibles: Corregir glicemia, HTA, urea, creatinina…
• Elección de técnica anestésica:

• En el momento de la anestesia
• Regional o general – clínica paciente y tecnica qx

• Medicación habitual: Interacción medicamentosa con anestésicos -Anticonvulsivante, antidepresivo, anticoagulante
• Detección de riesgos específicos: Via aérea difícil,alergias ,medicamentos, Cardiópatas, nefrópatas….
• Consentimiento informado: Técnica quirúrgica y anestesiológico

• EDAD
• ESTADO CARDIOLOGICO
• ESTADO NEUMOLÓGICO

-Anamnesis : Mayor riesgo desarrollo de complicaciones perioperatorias

-Diagnóstico previo

-Motivo y urgencia de qx : Establecer nivel de riesgo

-Antecedentes patológicos

-Cirugias previas, traumas graves

-Problemas con anestesia personales o familiares

-Medicamentos habituales : Nombres y dosis

-Alergias

-Riesgo de ISO

-Ayuno : Riesgo de broncoaspiración

-Historia de adicciones

-Fumador

-Obesidad -DM

-Desnutrición

-Enfermedades de la piel

BUSCAR ANTECEDENTES

• Dificultad manejo de via respiratoria

• Historial de dolor garganta excesivo posanestesico
• lesión dental relacionado anestesia
• Necesidad de un pequeño tubo de respiracion

• Nauseas y vómitos postoperatorio intesnos
• Antecedentes familiares de hipertermia maligna o deficiencia de pseudocolinesterasa

Historial de la capacidad funcional o estado cardiorrespiratorio :Mejor predictor riesgo perioperatorio

• Nombre la actividad mas extenuante que realiza con regularidad y si le causa:

• Dolor toraccico
• Disnea
• Claudicación

• Incapacidad de subir 2 tramos de escaleras o caminar cuatro cuadras         

• Mayor riesgo complicaciones cardiopulmonares

• Observación del paciente subiendo escaleras o prueba de caminata de 6 min

Historial de lactancia

• Preguntar a toda mujer con niños menores de 2 años

• Almacen de la leche

• No se desecha leche postqx ,por transferencia de cantidades muy pequeñas

• Alergias medicamentos y alimentaria
• Consumo de tóxicos
• Patología CV : HTA ,DM , Cardiopatía isquémica..
• Patología respiratoria:Asma , EPOC descompensada,SHAOH ,neumonía ,bronquitis
• Patología digestiva: Sangrado GI en las ultimas 4 semanas , sangrado no claro,dispepsia ulcerosa o no ulcerosa activa
• Genitourinaria : DM descompensado (>180 mg/dl) .
• Metabólica:
• Patología renal : ERC,GNF,MONORRENO
• Patología neurológica :Epilepsia , ACV,TIA
• Hematologica : Coagulopatias
• Tiroidea :
• Posible embarazo en MEF
• Antecedentes qx y anestésicos previos:

• Tipo de intervención
• Tipo anestesia
• Efectos adversos al anestesico

• Antecentes familiares : Medico ,qx e anestesico
• Atención medicación: antiagregante o anticoagulante – interacciones con anestesicos

-Exploracion física

• Tensión arterial -FC-FR-Sa02
• Talla y peso : IMC
• Buscar :Disnea -Dedos en palillo de tambos-Edemas-IY
• Estado general y cardiopulmonar

• CV : Arritmias ,soplos cardiacos y edemas miembro inferior
• Pulmonar : hipoventilacion , ruidos , espiracion prolongada ,acropaquías

• hematológicos : Hemostasia -anemia
• Estado de nutrición
• Sistema endocrino
• Existencia de infecciones
• Medicación actual de paciente
• Posibilidad de embarazo
• Via aérea :Dificultad en ventilación e intubación

• Ver apertura cavidad oral
• Tamaño de la lengua

• Macroglosia : Sd de down -obesidad …

• Mallampati
• Buscar dientes flojos ,tapados , dañados , faltantes ,artificiales

• Region corporal de la anestesia

• Decúbito lateral :

• Anestesia regional subaracnoidea o epidural
• Gestantes

• Sentada

• Comoda para anestesiólogo
• Incomoda paciente
• Anestesia regional

• Calidad de accesos de vena periférica

• No colocación :Valoración de acceso venoso central

-Condiciones que aumentan el riesgo perioperatorio        

• Condición clinica
• Edad : Extremos de la vida

• Fragilidad : Disminución de la reserva fisiológica excedida a la edad
• Residentes de hogares de ancianos

• Naturaleza y antigüedad de la enfermedad
• Existencia de patología preexistente o concomitante
• Objetivos del tratamiento

• Riesgos
• Posibilidad paciente regrese a su estado funcional

• Disfunción cognitiva
• Antecedentes de caída

• Caido tres o mas veces en seis meses anteriores (100% sufrir complicaciones)

• Actividades de la vida diaria

• Dependientes

• Medicamentos y hábitos de consumo

• Estupefacientes por EV :

• Trombosis venosa
• Hepatitis
• SIDA
• Endocarditis infecciosa
• Trastorno psiquiatrico

• Pruebas preoperatorias

• Hb,creatinina ,albumina : >65 años + qx riesgo moderado a alto

• Enfermedad CV

• Antecedentes de angina de pecho
• Disnea
• Arritmia no sinusal
• Extrasistoles ventriculares : > 5 x min
• Estenosis aortica
• Insuficiencia mitrak
• Historia de IMA
• HTA

• Difícil manejo en anestesia general inhalatoria
• Pacientes han tomado medicamentos + asintomatos

•  <160/100 antes del día qx

• No continua IECA O BRA ya que aumentan incidencia hipotensión en la anestesia

• Insuficiencia cardiaca

• Retraso de qx en IC descompensada

• Aparato respiratorio
• ERC
• Diabetes

• Mayor riesgo de infección perioperatoria
• Morbimortalidad CV posoperatoria
• Control HbA1c

• Sistema endocrino

• Hiper e hipotiroidismo
• Diabetes
• Insuficiencia suprarrenal
• Cushing
• Feocromocitoma
• Uso de glucocortidoides en el semestre riesgo de insuficiencia suprarrenal en perioperatorio

• Anomalías hipofisiarias

• Acromegalia-Cushing

• Dificultad manejo va
• Asociado a enfermedad CV y apnea obstructiva sueño

• Anemia
• Ictericia e insuficiencia hepática

• Ictericia
• Coagulopatia
• Ascitis
• Alteraciones electrolitos
• Encefalopatia

• Desnutrición e inmunidad

• Mayor estadía posoperatoria
• Retardo cicatrización
• Insuficiencia inmunológica
• Insuficiencia respiratoria
• Edemas periféricos y alteraciones en proteinograma
• Mayor reingreso
• Parametros a evaluar antes de qx

• IMC <18 kg/m2 o <20 en >65 años
• Perdida de peso no planificado >10% en últimos 6 meses
• Paciente ha comido <50% de su dieta normal en la semana anterior

Beneficio : 18 g de proteína dos o tres veces al día durante 7 a 14 dias

• Sistema hematológico

• Trastorno coagulación
• Petequias
• Purpura
• Esplenomegalia

• Trastornos tromboembólicos

• TEV : común en  Pacientes qx hospitalizados posoperatorio

• Factores de riesgo crónico

• FA
• Válvulas cardiacas protésicas
• Eventos tromboembólicos previos

• Obesidad

• Tromboembolismo
• Lesiones de nervios periféricos
• Dificultad en el manejo de va
• Comorbilidades : Apnea obstructiva sueño ,cardiopatía ,HTA y diabetes mellitus

• Tabaco
• Alcohol
• Anestesia
• Duración y complejidad qx

• Cardiaca: 8 hrs

• Carácter electivo o urgencia qx
• Experiencia del equipo
• Cualidades técnicas del quirófano y hospitalización

• Hb: No este en anemia -Hb >10, puede realizarse en valores bajos , se efectuara según urgencia de qx.
• Plaquetas >100.000, en ciertas urgencias > 50.000
• Aspirina se suspende 7-10 días antes x inhibición irreversible de las plaquetas
• Clopidogrel hasta 2 días antes
• Warfarina suspende 5 días antes, reemplazados con HBPM se suspende 24 horas antes requiriendo evaluación de INR Y REINICIARLO 24 HRS DESPUES
• A menor función hepática mayor toxicidad
• A menor función renal mayor toxicidad

-Medicación preanestésica

• Disminuye la ansiedad y el miedo:

• BZD: Midazolam (VO) por su vida media corta , en el mismo día qx
• Situaciones para evitar o disminuir BZD:

• Embarazadas en el tercer trimestre de gestación.
• Recién nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida.
•  Edad avanzada (valorar disminución de dosis)
•  Reacción paradójica previa a benzodiacepinas (valorar uso de clonidina [agonista α-adrenérgico] o neurolépticos).
• Coma.
• Shock.
• Insuficiencia cardíaca congestiva aguda.
• Obesidad mórbida.
• Síndrome de apnea del sueño o insuficiencia respiratoria global.
• Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (Hipercapnia agrava la lesión cerebral).
• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: clonidina

• Profilaxis de náuseas y vomito

• Dexametasona, Ondasetrón
• Dimenhidrinato

• Profilaxis de broncoaspiración (Basta que haya 0.4 ml/kg de contenido gástrico)

• Ranitidina (Disminuir secreción HCl)

• Mayor eficacia : Noche antes de qx y una nueva dosis 2h antes

• Uso de antisecretores: Atropina

*Producción saliva: 1ml/kg/h

-Ayuno Preoperatorio (* No justificado el ayuno > 6 hrs)

• Minimiza riesgo de aspiración pulmonar
• Riesgo alto : Anestesia general o sedación
• Síndrome de Mendelson: Aspiración pulmonar de contenido gástrico en cualquier acto anestésico
• Situaciones que retardan vaciamiento gástrico:

• Embarazo
• Obesidad
• Diabetes
• Hernia de hiato
• Historia de RGE
• Ileo u obstrucción intestinal
• Alimentación enteral
• Qx de urgencia

• Alimentos relacionados con la rapidez del vaciamiento gástrico:

Volumen de liquido es menos importante que el tipo de liquido

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