Apoyo Nutricional En El Paciente Quirurgico

APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Las encuestas realizadas sobre pacientes quirúrgicos sugieren que la desnutrición se encuentra muy difundida y se presenta hasta en 70% de los candidatos quirúrgicos

La deficiencia en el estado nutricional se relaciona con reducción en el funcionamiento muscular, respiratorio e inmunitario, alteración en la cicatrización de heridas, efectos nocivos sobre la masa y función del enterocito y colonocito, deterioro en la calidad de vida, así como numerosas complicaciones que contribuyen a la morbilidad y mortalidad con cualquier procedimiento quirúrgico. (NC)

Clásicamente se han descrito cinco causas de desnutrición en el medio hospitalario:

• Situación previa y prolongada de ayuno o semiayuno.

• Aumento no compensado de requerimientos nutricionales impuesto por la enfermedad de base.

• Desatención por parte de los profesionales que atienden al paciente.

• Complicación del tratamiento médico/quirúrgico de la enfermedad de base.

• Nutrientes administrados por vía inadecuada.

Los pacientes quirúrgicos presentan tres problemas nutricionales básicos: malnutrición secundaria a ayuno postoperatorio prolongado, relacionado sobre todo con complicaciones postoperatorias; malnutrición crónica en pacientes candidatos a cirugía que han perdido peso como consecuencia de su enfermedad y pacientes politraumatizados y quemados que debido a la gravedad de sus lesiones tienen altas demandas energéticas.

La respuesta metabólica a la agresión que presentan estos pacientes en un principio trata de asegurar el aporte de nutrientes esenciales y de energía a la zona de la lesión y a los órganos vitales; no obstante, si la agresión persiste, el hipermetabolismo comporta una grave depresión del sistema inmune que favorece la aparición de complicaciones sépticas que pueden conducir al desarrollo de fracaso multiorgánico y a la muerte del paciente. (INPQ)

NUTRICIÓN PERIOPERATORIA

Se define como la Terapia Nutricional y Metabólica administrada ya sea en forma Enteral o Parenteral al enfermo quirúrgico, los días previos o posteriores a la intervención quirúrgica, con el objetivo de preservar, mantener o recuperar la masa magra o masa celular metabólicamente activa, con el fin de tener una mejor respuesta a la injuria, y disminuir morbi-mortalidad. (CG)

I. NUTRICIÓN PREOPERATORIA

Para determinar qué pacientes serían tributarios a Nutrición Preoperatoria se sugieren dos métodos:

1. Índice de Riesgo Nutricional (IRN)

Valora la existencia de desnutrición mediante la siguiente fórmula:

IRN = 1,59 x albúmina g/l + 41,7 (peso actual /peso habitual)

Los pacientes con este índice se clasifican en:

• índice >100 buen estado de nutrición

• índice entre 97,5 - 100 desnutrición leve

• índice entre 83,5 - 97,4 desnutrición moderada

• índice <83,5 desnutrición severa (INPQ)

2. Valoración Global Subjetiva

A. Historia (anamnesis) que incluye:

1. Cambios del peso corporal,

2. Cambios en la dieta,

3. Síntomas gastrointestinales,

4. Capacidad funcional.

B. Examen físico. Donde se evalúa:

1. Pérdida de grasa subcutánea,

2. Atrofia de músculos,

3. Presencia de edemas.

C. Calificación:

1. Bien Nutrido A

2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición B

3. Severamente desnutrido C

Siendo tributarios de algún tipo de Terapia Nutricional los pacientes que se encuentran en las categorías B y C, se les completan sus estudios con una valoración Nutricional Objetiva, para su monitoreo. (CG)

3. Índice pronóstico nutricional (IPN)

Permite seleccionar aquellos pacientes que necesitan soporte nutricional en el periodo preoperatorio. Más que un parámetro de valoración nutricional es un índice que valora el riesgo del individuo de presentar complicaciones (relacionadas con el estado de nutrición) en el postoperatorio de cirugía. Se obtiene a partir de la siguiente fórmula:

IPN (%): 158-(16,6) (albúmina sérica g/dl) -0,78 (pliegue tricipital mm)-0,2 (transferrina sérica mg/dl)-5,8 (respuesta cutánea retardada)

Clasificar a los pacientes en 3 grupos:

• IPN < 40% bajo riesgo

• IPN = 40-49% riesgo intermedio

• IPN > 50% riesgo elevado

La incidencia de complicaciones es del 8% para el grupo de bajo riesgo, del 30% para riesgo intermedio y del 46% para riesgo elevado, respectivamente.

Los verdaderos objetivos de la nutrición preoperatoria son conservar o mejorar el estado nutricional antes de la agresión para evitar la influencia de la desnutrición en la morbi-mortalidad postoperatoria.

Se recomienda Nutrición Parenteral o Nutrición Mixta en todo paciente que vaya a ser sometido a Cirugía Mayor no urgente y con desnutrición severa por un lapso de 7 a 10 días. El enfermo bien nutrido, desnutrido leve o moderado, tendrá mejor beneficio con cirugía inmediata y apoyo nutricional postoperatorio. (INPQ)

REQUERIMIENTO DE NUTRIMENTOS

El cálculo de requerimientos puede hacerse en general por 3 métodos.

1. Calorimetría Indirecta: Calcula el Gasto Energético a partir del consumo de O2 (VO2) y de la producción del CO2 (VCO2). También nos da el Cociente Respiratorio (RQ).

2.

3. Harris Benedict: Corregida por factor actividad y de agresión, propuestas por Long. Cálculo del Gasto Energético Basal:

GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) - (edad-4,7)

GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8)

A lo anterior añadir para el cálculo diario de necesidades calóricas:

GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresión x Factor Térmico.

Factor de Actividad: Encamado = 1,2

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