HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Historia clínica

Filiación

Nombre: -

Sexo: Femenino

Edad: -

F. Nacimiento: -

L. Nacimiento: -

Estado civil: Casada

G. instrucción: -

Ocupación: Apoyo de policía municipal de Huamachuco

Religión: -

Lugar de procedencia: Huamachuco

Fecha de ingreso al hospital: no hospitalizada

Fecha de ingreso a hospitalización: no hospitalizada

Tipo de rh: -

Informante: misma paciente

ANAMNESIS

Tiempo de enfermedad: 2 años, desde 2020 que fue primera consulta.

Episodio actual: Delusión referencial tipo paranoica + trastorno disociativo

Inicia: Insidioso

Curso: Progresivo

Signos y síntomas:

• Cefaleas
• Ataques de ansiedad
• Cansancio
• Insomnio
• Hiporexia
• Llega a un lugar y no recuerda cómo llegó
• Se siente observada (hablan y la critican)
• Egodistonia
• Eco del pensamiento
• Opresión del pecho
• Llora en cualquier momento
• Muerde sus labios por ansiedad y los hace sangrar

Relato de enfermedad (Episodio):

Inicia con un “bajón emocional”, por lo que no puede dormir por las noches (descansa y se despierta por dolor de cabeza intenso), luego ya no puede conciliar el sueño, se pone a sobrepensar las cosas. Cuando le ocurren los ataques de ansiedad, ella misma trata de calmarse, pero percibe un eco del pensamiento (una voz interna, “su otro yo”, que la critica y le da ideas suicidas o para agredirse físicamente.

Una madrugada, tuvo su ataque de ansiedad y para calmarse y tomar aire subió a su azotea, donde comenzó a escuchar la voz interna diciendo que se lanzara desde su último piso, que los demás estarán mejor sin ella, pero trató de calmarse y pidió ayuda a sus amigos. Respecto a sus relaciones interpersonales, tiene un conviviente (1 año) su esposo con el cual tiene mala relación y es su principal causa por la que se siente mal, pues la voz interna le dice que ella no es suficiente para él y que la va a cambiar, además, su esposo no es colaborativo con ella, tienen una relación deteriorada. Llega a un sitio y no recuerda como es que llegó ahí, le suele pasar. Le dan ataques de ansiedad en cualquier momento y lugar, hasta en el trabajo; donde siente que hablan de ella a sus espaldas y que la miran mal. Apetito disminuido y sueño alterado.

Mala adherencia al tratamiento, manifiesta que estuvo con tratamiento previo con pastillas y las dejó de consumir cuando, se sentía bien.

Examen Mental

Porte comportamiento y actitud:

• Paciente de sexo femenino. Aparente buen estado general. Asiste voluntariamente. Al ser una llamada o tele consulta no se puede calificar de manera certera su apariencia física, lo que podemos mencionar es su ánimo colaborativo ante las preguntas brindadas por el doctor.

Conciencia:

• Al momento de consulta, según la escala de coma de Glasgow: 15/15. Cuenta sus trastornos sin ninguna perturbación, con tranquilidad.
• Respecto a su trastorno presenta disociación durante sus episodios de ansiedad, hipervigilia cuando despierta en las madrugadas y le cuesta volver a conciliar el sueño

Atención:

• Sigue el hilo de la conversación, presta atención, por lo que no fue necesario repetirle las preguntas.

Orientación:

• Orientada en espacio, tiempo y persona:

• Tiempo: respondió correctamente preguntas sobre el día de la semana, fecha y año.
• Espacio: ubicación correcta.
• Persona: Respondió adecuadamente datos de filiación.

Lenguaje:

• Mantiene un habla bastante fluida por lo que la conversación de dio de manera correcta, sin silencios.

Estado afectivo:

• Demostró ansiedad e hipotimia en los relatos que narró, además, percatamos tristeza y desesperación por su situación actual.

Pensamiento:

• Es capaz de comprender una conversación y expresar sus ideas. Tiene pensamiento lógico, pero con pensamientos e ideas fortuitas como, el pensamiento desilusional. El pensar que es una voz en su cabeza.

Percepción:

• Eco del pensamiento: donde escucha una voz interna, que la formula como su “otro yo”.
• Despersonalización: cambio interiormente en su mundo, y se encuentra incómoda y asustada por la situación.
• Presenta delusión referencial tipo paranoica.

Memoria:

• En buen estado, pues reconoce cada situación y episodio en la que se sintió incómoda y pueda servir para tener un adecuado tratamiento por parte del doctor. Le cuenta todo lo necesario.

Acción:

• Paciente menciona que a veces no tiene ganas de pararse de la cama, actos impulsivos.  

Inteligencia:

• Paciente es capaz de entablar una conversación, dar argumentos y relatos sobre su padecer.

Sueño:

• Alterado, suele despertar en la madrugada por cefaleas intensas.

Conciencia de Enfermedad:

• La paciente reconoce y es consciente de su enfermedad por lo mismo que, pidió ayuda a su hermana para comunicarse con su psiquiatra y poder dar una solución, que, en un primer momento ya se estaba dando, pero dejó de tomar sus medicamentos.  

Impresión Diagnostica: Depresión y pseudoalucinaciones (eco del pensamiento)

Plan de Trabajo:

• Primero se puede optar por un manejo conductual y posterior uso de psicofármacos (ansiolíticos), además de buscar la causa principal de sus “bajones emocionales” (relación con su conviviente) y tratar de solucionarlo.

Fundamento teórico:

Exiten tres trastornos disociativos principales definidos en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 5, DSM-5):

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