INFORME BASICO PSICOLÓGICO.

INFORME PSICOLÓGICO

I.-IDENTIFICACIÓN DEL EVALUADO

II.-MOTIVO CONSULTA

El paciente es derivado por el especialista neurólogo infantil para evaluar habilidades cognitivas y capacidad de concentración.

III.- PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN LA EVALUACIÓN

IV.-ANTECEDENTES RELEVANTES

La  paciente es  la menor de 3 hermanas, su familia biparental se compone por su  madre de ……….. años, …………………. de profesión ……………………. y a su vez es comerciante, de padre de…………., ………………. que se desempeña como comerciante; sus hermanas ……………….de 21 años y Daniela de 18 años estudiantes universitarias.

La evaluada nace en la ciudad de  …………… de un embarazo no planificado, controlado y de término, nace por cesárea sin complicaciones; sin antecedentes patologías gestacionales ni  apgar informado,  presentando peso y talla adecuada al momento de nacer. La lactancia materna fue dentro de parámetros esperados con suspensión espontanea. En cuanto al ciclo sueño vigilia no existió inversión, siendo una niña de sueño tranquilo y sin dificultades para su conciliación. Su desarrollo psicomotriz fue normal en todas las áreas; no obstante la adquisición del lenguaje se produjo en forma tardía  de acuerdo a lo esperado para su edad, sobre los 3 años, debiendo asistir a escuela de lenguaje. En cuanto al control de esfínter vesical y anal diurno y nocturno fue logrado dentro de los 2 años. Con respecto a las habilidades y destrezas adquiridas por la paciente en relación a los plazos evolutivos esperados durante el período posterior de desarrollo no  presentó dificultades. La madre reporta antecedentes en dificultades de aprendizaje de lecto-escritura en padre biológico, así mismo con algún grado de dificultad de comprensión lectora en hermana  mayor  de  la evaluada. Sin mayor información entregada en relación a antecedentes mórbidos en otros familiares.

   En sus antecedentes escolares  la etapa preescolar  comenzó a los 4 años en el colegio ………………………….. y su etapa escolar a los 6 años en el mismo colegio, cambiándose de establecimiento educacional  en 5° año básico al ………………………………, teniendo actualmente un  promedio de notas de 5,8,  sin repitencias.  La  madre refiere que desde los 10 años  y con el cambio de colegio comenzó a bajar su rendimiento académico, siendo esta demasiado concreta, puntual y precisa en las respuestas otorgadas en los exámenes.  

V.- RESULTADOS EVALUACIÓN CLÍNICA

La evaluada se encuentra en la etapa de adolescencia temprana mostrando concordancia  con su grupo etario en el desarrollo fisiológico de estatura y peso. La evaluada presenta dominancia manual diestra.

 En las sesiones se evidencia una adecuada presentación e higiene personal de la paciente. En cuanto a la actitud observada en situación de prueba se presenta relajada y entusiasmada, con autovalorización positiva y con confianza en sí misma; en ocasiones se muestra intranquila. Ofrece facilidad  para permanecer ante el examinador manteniendo siempre una distancia adecuada mostrándose colaboradora, comportándose  amistosa, cordial, espontanea y comunicativa. Sus respuestas son libres, espontaneas y desenvueltas, manifestando un lenguaje oral rápido con adecuado volumen y tonalidad, con  vivacidad gestual y adecuada manifestación de ademanes. En cuanto a las reacciones registradas en las modalidades de trabajo la evaluada muestra capacidad de seguir instrucciones, con propensión ocasional a olvidar o no prestar atención a las instrucciones, manifestando interés y entusiasmo en acabar las tareas rápidamente, con alta tendencia a la impulsividad entregando respuestas rápidas y retractándose de ellas sin detenerse a evaluar su respuesta o procedimiento a efectuar en varias ocasiones, con tendencia a la frustración cuando no logra recordar  o dar una respuesta lógica con rapidez

En cuanto a los resultados de  las pruebas proyectivas a nivel emocional la paciente presenta  rasgos  de personalidad  extrovertida,  alegre,  una persona que no duda en explorar todo el entorno y que probablemente disfruta de la compañía de otros.  Es una persona con facilidad para los contactos interpersonales, posee simpatía, es  afectiva y  cálida, de  carácter abierto, con buena disposición para adaptarse, es pasiva y complaciente. Es una adolecente con características propios de su etapa evolutiva, cambiante e inestable con necesidad de auto-protección frente al mundo exterior y a la vez dependencia materna, adolecente  en la búsqueda del autodominio e independencia. A nivel familiar, ésta es interiorizada como confortable y cálida en un ambiente tranquilo y acogedor proyectando  buenas relaciones familiares y con las figuras de autoridad; no obstante se logra observar patrones  que pueden simbolizan normalmente  problemas en el seno familiar o así lo vive ella.  Asimismo se puede inferir  que la paciente posee la sensación de estar abrumada por los conflictos o a causa de que las figuras parentales  sean demasiado exigentes y/o severos con ella.

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