Autonomía Y Gestión

¿Autogestión o autonomía de gestión? Informe SESPAS 2012

Resumen

Los países occidentales que disponen de una atención primaria fuerte vertebran los servicios de salud en torno a ella: trabajo en equipo, multidisciplinario, capacidad de gestión transferida a los equipos, puerta de entrada al sistema y amplia cartera de servicios. La relación contractual de los profesionales con el sistema público de salud es un instrumento útil para modular la eficiencia de los servicios y su capacidad para satisfacer las expectativas de ciudadanos y profesionales. Unos países optan por contratar directamente a los profesionales de forma individual o a través de entidades profesionales, sistema conocido como autogestión. Otros optan por la contratación de entidades públicas o privadas que a su vez contratan a los profesionales como asalariados. En estos últimos países aparece el concepto de descentralización de la gestión o autonomía de gestión. En España, sólo Cataluña ha hecho posible la contratación de entidades de profesionales para proveer servicios sanitarios públicos, mediante fórmulas mercantiles y por tanto en relación competitiva de mercado. Esta relación permite utilizar los mecanismos de gestión empresarial sin someterlos a los controles de la intervención del estado. Las otras fórmulas de gestión promovidas en España para evitar los controles de la intervención pública estatal, fundaciones o consorcios, no han conseguido este objetivo, excepto las de la Comunidad Valenciana y alguna de la Comunidad de Madrid.

Palabras clave Autogestión. Autonomía de gestión. Gestión en atención primaria.

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Ideas clave

• Los profesionales de atención primaria precisan de la máxima autonomía de gestión para desarrollar su profesión de forma eficiente y satisfactoria.

• Los profesionales que asumen riesgo jurídico y económico en la provisión están más implicados y satisfechos prestando el servicio.

• Las fórmulas que promueven la implicación jurídica de los profesionales se basan en el respeto a su voluntad y en ser asumibles para ellos y para la sociedad.

• La capacidad de compra de servicios por parte de atención primaria, asumida desde el riesgo económico y la competencia, es un mecanismo que facilita el papel de agente de salud de este nivel asistencial.

• La capacidad para vertebrar equipos de trabajo eligiendo a los profesionales es una competencia que debe residir en el propio equipo.

• Mantener los diversos modelos de gestión, promoviendo la máxima autonomía por parte de los profesionales, es adecuado ya que estimula la competencia.

Introducción

La atención primaria pública en Europa ha creado organizaciones con distintos grados de autonomía de los profesionales. La mayoría de los países otorgan una amplia autonomía, con implicación jurídica y económica en la provisión de los servicios. De hecho, la mayor parte de los médicos de familia en el mundo son profesionales independientes que prestan servicios al sistema público a titulo individual. Algunos países, entre ellos España, optan mantenerlos como asalariados, la mayoría contratados por empresas públicas y con mecanismos de gestión pública. Y también algunos países, como Reino Unido y España, han optado por el trabajo en equipo, aunque son minoría.

En atención primaria pública existe una relación positiva entre la capacidad para gestionar los recursos por parte de los profesionales y la eficiencia, la satisfacción del profesional y la del ciudadano. El debate se mantiene en torno a si la autonomía profesional ha de abarcar solo competencias funcionales o extenderse al ámbito jurídico. Este debate está condicionado en España por el ánimo de lucro de las entidades privadas de profesionales que gestionan la atención primaria en Cataluña. En otros países de nuestro entorno, Reino Unido entre ellos, es una situación aceptada socialmente y deseada por los profesionales.

Se pretende analizar los aspectos más relevantes de la autonomía de gestión y de la autogestión: marco conceptual, diferencias, ventajas e inconvenientes.

Autogestión

Situación en que los sanitarios gestionan directamente el servicio, en el marco de una entidad de la que son propietarios, o en el desempeño individual de los médicos de familia.

Autonomía de gestión

Situación en que los sanitarios adquieren determinadas capacidades para gestionar el servicio, trasfiriéndoles funciones desde otros niveles de la organización.

Modelos contractuales en la atención primaria europea

La gestión de los recursos humanos y su relación contractual repercuten sobre la calidad del servicio. A mayor implicación del profesional en la gestión de recursos, más eficiencia y satisfacción. Todos los modelos persiguen la máxima implicación de los profesionales en su puesto de trabajo1. La Comisión Europea recomienda, en un documento de trabajo2, promover el desarrollo de la autogestión y la pequeña empresa en atención primaria como un aspecto clave en la política de recursos humanos (Tabla 1, Tabla 2).

Tabla 1. Elementos clave en la configuración de los servicios de atención primaria

• La relación contractual del profesional con el servicio de salud

• El sistema retributivo

• La capacidad de autogestión o el nivel de descentralización

Tabla 2. Tendencias organizativas en atención primaria

1. Trabajo en equipo y multidisciplinario

2. Mecanismos de contratación con objetivos e incentivos económicos según resultados

3. Ampliación de la cartera de servicios asumidos desde este nivel

4. Retribuciones variables en función de las tareas realizadas y los resultados obtenidos

5. Desarrollo de redes de profesionales capaces de autoorganizarse, delegando competencias al equipo, con amplios espacios de autonomía profesional, promoviendo y permitiendo implicarse a todos, con el fin de ofrecer el mejor servicio posible

Modelos contractuales en la atención primaria europea Relación individual del médico con la administración sanitaria

1) Relación contractual con el sistema sanitario con diversas formas de pago (Reino Unido, Canadá, Portugal).

2) Relación mercantil y pago por acto (Francia, Italia, Reino Unido).

Relación contractual con la entidad de provisión

1) Relación laboral con una entidad pública, privada o mixta.

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