INFORME CLINICO

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS PERSONALES

• Nombre y Apellidos: Pedro

• Sexo: Masculino Edad: 22 años.

• Lugar y Fecha de Nacimiento: 03/01/1988. Caracas

• Edo. Civil: Soltero Nº de Hijos: No tiene

• Religión: Católico Grado de Instrucción: 2do año de Ingeniería Civil

• Ocupación: Técnico Asistente de Ingeniería

• Fecha de Ingreso: 24-01-2010 Fecha de Egreso: 12-02-10

• Servicio: Medicina II

• Fecha de 1era Consulta: 02-02-2010

II. MOTIVO DE CONSULTA

Vbp: “cada vez que vienen los Médicos me pongo ansioso, me dan palpitaciones y me cuesta respirar”

VbMed: “el paciente presenta angustia, rubor facial, palpitaciones, durante la revista y además dificultad para la marcha”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente masculino de 22 años de edad, natural y procedente de la localidad, con antecedentes de Lupus Cutáneo (Discoide) diagnosticado en este Centro Asistencial por biopsia en el 2003 a los 14 años, tratado con Prednisona 5 mg VO y tratamiento tópico, diagnóstico de Glomerulonefritis con componente Nefrótico (no biopsiado) en el 2008 a los 20 años, recibió tratamiento no precisado que abandonó por intolerancia, Hipertensión Arterial (HTA) diagnosticada hace 2 años, tratada con Losartán Potásico 50 mg VO BID, quien inició enfermedad actual hace 4 meses previo al ingreso caracterizada por mareos y sensación de desvanecimiento sin llegar a la pérdida de la conciencia, por lo que acudió a Facultativo quien indicó Polivitamínicos. Se mantuvo asintomático hasta el 24-01-10 cuando presentó pérdida de la conciencia con caída desde sus propios pies, de 20 minutos de duración y trauma facial, , presentando luego disfonía y dificultad para la marcha, motivo por el cual ingresó en el Servicio de Medicina II de este Centro Asistencial ese mismo día, bajo diagnósticos presuntivos de LES en reactividad: Vasculitis de SNC vs ACV. Inició enfermedad psiquiátrica desde su ingreso, cuando comenzó a presentar, durante horas de la revista médica, sensación de angustia, rubor facial, palpitaciones, sudoración y taquipnea, asociándose disfonía y dificultad para la marcha, motivos por los cuales solicitan interconsulta por nuestro servicio.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

- Lupus Cutáneo (Discoide) Crónico diagnosticado en el 2003, a los 14 años, tratado con Prednisona 5 mg VO OD y medicamento tópico (no precisado).

- Glomerulonefritis con componente Nefrótico (no biopsiado) en el 2008 a los 20 años.

- Hipertensión Arterial diagnosticado en el 2008 a los 20 años, en tratamiento con Losartán Potásico 50 mg VO BID.

- Niega Asma, Diabetes Mellitus, Alergia a medicamentos y Quirúrgicos.

V. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

- Referido en el 2003 por Dermatología al Servicio de Psiquiatría, para apoyo psicoterapéutico; manifestó que no acudió a consulta Vbp “tenía un mal concepto de eso pero ahora pienso diferente”.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

- Madre: viva, de 40 años de edad, con diagnóstico de Fibroma en octubre de 2009, HTA.

- Padre: vivo, de 43 años, con Alcoholismo Crónico.

- Hermanos: 1 hermana, de 23 años, Asmática.

- Prima paterna: de 30 años, con diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico.

VII. HÁBITOS PSIBIOLÓGICOS

- Niega hábitos tabáquicos.

- Hábitos alcohólicos: desde los 20 años, consumo ocasional, tipo vodka. Actualmente no consume.

- Cafeínicos: desde la adolescencia, a razón de 1 taza de café negro en las mañanas, hasta la actualidad.

- Sexualidad: heterosexual. Primera relación sexual a los 17 años. Refiere haber tenido 3 parejas.

- Niega consumo de sustancias ilícitas.

VIII. GENITOGRAMA

PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS:

Madre (Xiomara): “ella es una persona un poco rencorosa, es muy sumisa. Es una persona amorosa, cuando quiere dar amor lo manifiesta. Siempre ha sido complaciente conmigo, me comprende. La llamo por su nombre”

Padre (Pedro): “lo llamo papá. Es una persona muy callada, no manifiesta las cosas, le puede molestar algo pero se queda tranquilo. Yo he hablado con él, no me gusta que tome. Veo a mi abuelo y no quiero que el llegue a ese estado”

Hermana (Rosa): “es de carácter muy fuerte, es signo escorpión como mamá, no le gusta que se metan con sus cosas, perdió una semana de clases por estar conmigo cuando me hospitalizaron”

Tía (Alexandra): “ella es tranquila, complaciente, lo que si noto de ella es que hay cosas que ella no dice, me trata con cariño”

Abuela (Ana): “es amorosa, conmigo siempre ha sido cariñosa. Cuando nos fuimos a vivir para allá yo sentí que se puso muy contenta y orgullosa”

Abuela (Maruja): “amorosa pero tiene carácter fuerte, es desconfiada, conflictiva. Me trata súper bien, pero como no vivimos allá, cuando mi mamá va le cuenta los problemas”

IX. BIOPATOGRAFÍA

• Nace en Caracas, producto de II gesta, obtenido por parto eutócico simple. Recibió lactancia materna por 5 meses, sin embargo a los 3 meses de edad su hermana mayor fue hospitalizada por Neumonía Crónica durante mes y medio, tiempo en el cual estuvo bajo el cuidado de su abuela y tía paterna, durante este período no fue amamantado.

• Durante el primer año dormía junto a sus padres en la misma cama Vbp “vivíamos en el mismo apartamento de mi abuela paterna, y relata mi madre que me orinaba con frecuencia durante la noche”

• A los 2 años fue hospitalizado durante 15 días debido a una celulitis en el ojo.

• De los 3 a 5 años refirió haber sido cuidado por una vecina debido a que sus padres trabajaban. Ingresó a los 4 años en el preescolar y sólo cursó un año de estudios, pues a los 5 fue promovido al primer grado.

• A los 6 años su padre construye su casa la cual estaba ubicada a pocos metros del edificio donde residían sus abuelas. Vbp “me sentía muy a gusto en casa aunque las condiciones de la misma eran un poco precarias, el piso era de tierra, las paredes de tabla, el techo de zinc y el espacio limitado, donde compartía la misma cama con mis padres…”

• A los 7 años presenció un conflicto donde su padre intentó pegarle a su madre, y en otra oportunidad su padre intentó golpearlo a él Vbp “mi madre lo denunció y duró casi

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