INFORME CASO CLINICO

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INFORME

CASO

CLINICO

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CASO CLINICO Nº 1

Sexo: Hombre    Edad: 57 años    Profesión: albañil   

Varón de 57 años que acude a la consulta de morbilidad de atención primaria con intención de empezar un plan de deshabituación tabáquica tras ser aconsejado en consultas previas. El paciente ha sido fumador de 20 cigarrillos/día durante 30 años, y en los últimos 5 años ha bajado a 15cigarrillos/día. Lleva una vida muy ajetreada por la responsabilidad que le supone la empresa donde trabaja. Antecedentes personales: No alergias conocidas, HTA en tratamiento, estrés laboral, fumador de tabaco. Tratamiento habitual: Enalapril/Hidroclorotiazida Antecedentes familiares: padre IAM.

• Detectar y justificar caso/s problema/s.

R.- El mayor problema del paciente es la cantidad de cigarros que se fuma diariamente, ya que con eso con lleva a varias tipo de enfermedad que ya tiene como la HTA y los antecedentes familiares como IAM de su padre que con lo que se fuma tiene probabilidad de contraer un IAM.

• Realizar pequeña reseña del o los problemas de salud  detectados y los probables riesgos en la salud.

        R.- Tabaquismo: Fumador crónico con 15 cigarros diario con posible cáncer a los pulmones o             obstrucción en sus pulmones por la cantidad de tabaco que ingiere diariamente e incluso llegar a tener cáncer de pulmón.

            Hta: Posible IAM  también puede causas infarto cerebro vascular con un mal tratamiento y no llevar su control al día, ya que haciendo caso en lo que le indica el medico no tendría ningún problema y llevaría su vida normal.

              Estrés laboral: puede causar diferentes problemas ya que sus defensas  se encuentra        inmune a tomar cualquier enfermedad  incluso llegar hacer crónico

• Determinar a qué  programa/as de salud será derivado el caso problema.

R.- Lo derivaría al programa del Adulto

• Describir las actividades  dentro del programa que se realizarán con el paciente, qué integrantes del equipo de salud lo atenderán cuando son derivados y que actividades realizará cada uno de ellos.

Dentro del programa del adulto podemos hacer

•  Programa de salud cardiovascular : por posible IAM que puede ser tratado por el medico especialista
• Examen de Medicina Preventiva del Adulto (EMP): tratado por médico, enfermera para llevar su exámenes al día y ver que todo esté en normalidad de su enfermedad
• Consulta de morbilidad: por tratamientos por su HTA, Diabetes
• Consulta con enfermera: para el control de sus fichas crónicas y tratamiento farmacológico.
• Consulta nutricional: para una buena dieta bajo en sodio y un buen plan para una salud saludable.
• Determinar, si corresponde, la necesidad de derivación  a otros niveles de atención.

R.- no es necesario derivarlo a otro nivel de atención con sus controles al día y su tratamiento adecuado.

• Describir el rol del TENS.

1. CSV con énfasis en presión arterial
2. Educar al paciente a una buena alimentación
3. Educar al paciente en la importancia de tomar su medicamentos
4. Educar al paciente a descansar lo suficiente para evitar el estrés
5. Hacer test de consejería del tabaco
6. Educar al paciente en la importancia de hacer ejercicio por lo menos 3 veces a la semana

CASO CLINICO Nº 2

Sexo: Mujer    Edad: 63 años    Profesión: Administrativa   

Mujer, 63 años, acude a consulta de enfermería, remitida por su médico de atención primaria, tras nuevo diagnóstico de DM tipo 2. Antecedentes previos de: HTA, hiperlipidemia y obesidad. Exfumadora hace 2 años (20 cig/dia).

ANTECEDENTES FAMILIARES: Entre los antecedentes familiares señala la HTA y obesidad de ambos progenitores. Desconoce la causa de los fallecimientos de sus abuelos, aunque manifiesta que a su abuelo materno “le cortaron una pierna”. Tiene una hermana que le diagnosticaron DM tipo 2 hace tres años.

Medicamentos: Atorvastatina 80 mg/día, hidroclorotiazida 12.5 mg/día, alprazolam 0.25 mg/día e inicia tratamiento con metformina 850 mg/día. Lleva 2 años sin fumar y no consume alcohol. HÁBITOS: Tras llegar de la oficina se dedica a las labores domésticas y no realiza ejercicio físico de manera regular. No consumo de alcohol y deshabituación tabáquica hace dos años. La EXPLORACIÓN FÍSICA actual revela obesidad (IMC= 33,2 kg/m2), con peso 85 kg, talla 160 cm, perímetro de cintura 97 cm, TA 144/89 mmHg, FC 75 lpm y RCV alto. ECG normal. Adecuado aspecto general de ambos pies salvo existencia de callosidad en pie izquierdo. Pulso pedio y tibial posterior de ambas extremidades presentes y simétricos, y relleno capilar de los pies adecuado. Presenta varices en ambos miembros inferiores. No refiere sintomatología típica de DM, a excepción de sensación de fatiga en determinados momentos del día. En la A/S destacan: glucemia basal 153 gr/dL; HbA1c 7,1%; colesterol total 220 mg/dL; colesterol LDL 140 mg/dL; colesterol HDL 48 mg/dL y triglicéridos 148 mg/dL. El resto de parámetros bioquímicos y análisis sistemático de orina se encuentran dentro de la normalidad.

• Detectar y justificar caso/s problema/s.

R.- Paciente se le diagnostica Diabetes tipo 2 con obesidad mórbida sin ejercicios habituales y los antecedentes familiares con diabetes e hipertensos con posibilidad de TVP por callosidades y por varices en sus dos extremidades y por los altos índices de colesterol que con estos sin además agregando que unos de sus abuelos le fue amputada una de sus extremidades que es hereditario.

• Realizar pequeña reseña del o los problemas de salud  detectados y los probables riesgos en la salud.

R.- Sus mayores problemas que tiene la paciente es la Diabetes tipo 2 y la HTA que pueden llegar hacer crónicos por todos sus diagnostico y por falta de una buena alimentación y sedentarismo, por el alto índice de colesterol tiene posibilidad de tener TVP por su diabetes y la HTA su obesidad mórbida y en que también puede llegar a tener un IAM.

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