INFORME CASO CLÍNICO

AP: PATOLOGICOS: NIEGA, ALERGICOS: NIEGA, QUIRURGICOS: NIEGA, FARMACOLOGICOS: NIEGA, TOXICOS: NIEGA.

PRODUCTO DE   EMBARAZO, ATERMINO, PARTO VAGINAL, EUTOCICO, EN   NIVEL, NO UCIN POSPTPARTO.

INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA LA EDAD

INMUNIZACION ANTITETANICA RECIENTE: NO.

PCTE EN BCG, ALERTA, AFEBRIL AL TACTO, HIDRATADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, TRANQUILO, NO ALGICO, NO ANSIOSO, NO CIANOSIS, NI PALIDEZ, NI ICTERICIA NI DIAFORESIS,  NI OTROS.

C Y C NORMALES, SIN LESIONES. OJOS: CONJUNTIVAS TARSALES ROSADAS, ESCLERAS NO ICTERICAS. BOCA CON MUCOSAS ROSADAS, HUMEDAS, AMIGDALAS NO HIPERTROFICAS, SIN EXUDADOS NI PLACAS, OROFARINGE SIN ESCURRIMIENTO.

C Y C NORMALES, SIN LESIONES, NO MASAS NI ADENOPATIAS. OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL. PUNTOS DE VALLEIOUX NO DOLOROSOS. OJOS: CONJUNTIVAS TARSALES ROSADAS, ESCLERAS NO ICTERICAS. BOCA CON MUCOSAS ROSADAS, HUMEDAS, AMIGDALAS NO HIPERTROFICAS, SIN EXUDADOS NI PLACAS, OROFARINGE SIN ESCURRIMIENTO.

C Y C NORMALES, SIN LESIONES, NO MASAS NI ADENOPATIAS, FONTANELAS NORMOTENSAS. OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL. OJOS: CONJUNTIVAS TARSALES ROSADAS, ESCLERAS NO ICTERICAS, NO ENOFTALMOS. BOCA CON MUCOSAS ROSADAS, HUMEDAS, AMIGDALAS NO HIPERTROFICAS, SIN EXUDADOS NI PLACAS, OROFARINGE SIN ESCURRIMIENTO.

CUERO CABELLUDO Y CUELLO NORMALES, SIN LESIONES, NO SIGNOS DE TRAUMA. OIDOS SIN SECRECIONES. CARA SIN LESIONES. OJOS: CONJUNTIVAS TARSALES ROSADAS, ESCLERAS NO ICTERICAS, NO SIGNOS DE TRAUMA. NARIZ SIN DEFORMIDADES NI OTRAS LESIONES. BOCA CON MUCOSAS ROSADAS, HUMEDAS, NO SIGNOS DE TRAUMA, ADECUADA APERTURA ORAL.

PARPADOS SIN ALTERACIONES, MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, CONJUNTIVAS SIN LESIONES, ESCLERAS NO ICTERICAS, PUPILAS MEDIANAS, ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, FONDO DE OJO BILATERAL NORMAL.

TORAX: NO TIRAJES NI RETRACCIONES INTERCOSTALES. CARDIACO Y PULMONAR SATISFACTORIO SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS.

TORAX: NO TIRAJES NI RETRACCIONES INTERCOSTALES, NO LESIONES EN PIEL. CARDIACO Y PULMONAR SATISFACTORIO SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS.

SIN LESIONES EN PIEL, NO TIRAJES NI RETRACCIONES INTERCOSTALES, MAMAS DENSAS, SIN LESIONES EN PIEL, PEZONES SIMETRICOS, SIN SECRECIONES ACTIVAS NI PASIVAS, NO DOLOR AL PALPAR MAMAS BILATERALES, NO MASAS, NO ADENOMEGALIAS NI MASAS EN REGIONES AXILARES BILATERALES, NO OTRAS LESIONES.

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS, PERISTALTISMO POSITIVO. REGION UMBILICAL E INGUINAL BILATERAL SIN LESIONES. PUÑOPERCUSION RENAL BILATERAL NO DOLOROSA

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO LESIONES EN PIEL, NO DOLOR A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS, PERISTALTISMO POSITIVO. SIGNOS DE LIBRO ABIERTO Y CERRADO NEGATIVOS, NO DOLOR NI CREPITOS A LA PALPACION DE SINFISIS PUBICA.

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, CON MUÑON UMBILICAL SANO, SIN SECRECIONES NI SIGNOS INFLAMATORIOS, NO DOLOR A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS, PERISTALTISMO POSITIVO.

TV: GENITALES EXTERNOS DE ASPECTO SANO, NO PERDIDAS VAGINALES, VAGINA EUTERMICA, CERVIX POST, DURO, LARGO, OCE CERRADO, NO DOLOR A SU MOVILIZACION NI AL INTENTAR PALPAR ANEXOS, UTERO EN ANTEROVERSION, DE TAMAÑO NORMAL, A 3 TRAVESES DE DEDO DE SINFISIS PUBICA, FONDOS DE SACO LIBRES, SIN MASAS, SALE GUANTE LIMPIO.

ESPECULOSCOPIA: GENITALES EXTERNOS DE ASPECTO SANO, NO PERDIDAS VAGINALES, PAREDES VAGINALES SIN LESIONES, CERVIX POSTERIOR, CERRADO, SIN SANGRADO POR OCE, NI OTROS.

TR: GENITALES EXTERNOS DE ASPECTO SANO, ANO DE APARIENCIA NORMAL, ESFINTER NORMOTONICO, AMPOLLA RECTAL VACIA, SIN MASAS NI OTRAS ALTERACIONES, PROSTATA DUROELASTICA DE TAMAÑO NORMAL, SUPERFICIE LISA, SIN NODULACIONES, BORDES NETOS, REGULARES, NO DOLOROSA A LA PALPACION, SALE GUANTE IMPREGNADO DE MATERIA FECAL NORMAL.

GENITALES EXTERNOS DE ASPECTO NORMAL, SIN LESIONES, PAÑAL LIMPIO.

PENE DE APARIENCIA NORMAL SIN LESIONES NI SECRECIONES. ESCROTO DE CARACTERISTICAS NORMALES, TESTICULOS DE TAMAÑO, CONSISTENCIA Y FORMA NORMALES, NO DOLOROSOS A LA PALPACION, NO MASAS NI OTRAS LESIONES.

MOVILES, EUTROFICAS, SIN EDEMAS NI OTRAS LESIONES, LLENADO CAPILAR 2 SEG.

MOVILES, SIN LESIONES NI SIGNOS DE TRAUMA. DORSO SIN LESIONES, NO TRAUMA.

SIN DEFICITS APARENTES, NO SIGNOS MENINGEOS, NO RIGIDEZ DE NUCA.

ALERTA, GLASGOW 15/15, ORIENTADO EN PERSONA, LUGAR Y TIEMPO, MEMORIA SIN ALTERACIONES, NO DEFICITS MOTORES NI SENSITIVOS, ROT BILATERALES ++/++++, PUPILAS MEDIANAS, ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, RESTO DE PARES CRANEANOS IMPRESIONAN NORMALES, NO SIGNOS MENINGEOS, NO RIGIDEZ DE NUCA, NO ALTERACIONES EN LA MARCHA.

NEONATO  DE DIAS DE EDAD PRODUCTO DE   EMBARAZO, ATERMINO, PARTO VAGINAL, EUTOCICO, EN I NIVEL, PESO AL NACER: GR, QUIEN DESDE HACE DIAS PRESENTA  . ADECUADA SUCCION, LLANTO FUERTE, ACTIVO. MADRE NIEGA TOS, EMESIS, NI HIPOREXIA, NI ALTERACION EN LAS DEPOSICIONES NI EN LA ORINA, NI OTROS SINTOMAS, NI CONSUMO DE MEDICAMENTOS.

HEMOCLASIFICACION NEONATO Y MADRE: A+.

MADRE SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, NO PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO, PARACLINICOS PRENATALES APARENTEMENTE NORMALES, ASISTIO A  CONTROLES PRENATALES.

NEONATO  DE DIAS DE EDAD PRODUCTO DE   EMBARAZO, ATERMINO, PARTO VAGINAL, EUTOCICO, EN I NIVEL, PESO AL NACER: GR, TALLA: CM, REMITIDO DE  YA QUE DURANTE CONTROL POSTPARTO REALIZADO HACE HORAS ENCUENTRAN ICTERICIA, TOMAN PARACLINICOS: BILIRRUBINA TOTAL  , DIRECTA  , Y REMITEN. ACTUALMENTE ASINTOMATICO. ADECUADA SUCCION, LLANTO FUERTE, ACTIVO. MADRE NIEGA EMESIS, NI HIPOREXIA, NI ALTERACION EN LAS DEPOSICIONES NI EN LA ORINA, NI FIEBRE NI OTROS SINTOMAS, NI CONSUMO DE MEDICAMENTOS.

HEMOCLASIFICACION NEONATO Y MADRE: A+.

MADRE SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, NO PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO, PARACLINICOS PRENATALES APARENTEMENTE NORMALES, ASISTIO A  CONTROLES PRENATALES.

NEONATO DE  HORAS DE EDAD PRODUCTO DE  EMBARAZO, ATERMINO, EMB DE 40 SEM + 1 DIA POR FUM CONFIABLE DEL 14/02/2013, PARTO VAGINAL, APARENTEMENTE EUTOCICO, TRAIDO POR PARTO DOMICILIARIO ATENDIDO POR ABUELA SIENDO LAS   HORAS DE HOY. ABUELA REFIERE QUE PARTO AL PARECER FUE NORMAL, PRESENTACION CEFALICA, LLANTO ESPONTANEO Y FUERTE, ROSADO. ADECUADA SUCCION, ACTIVO, YA REALIZO DEPOSICIONES Y MICCION. NIEGA EMESIS, NI HIPOREXIA, NI FIEBRE, NI OTROS SINTOMAS.

HEMOCLASIFICACION NEONATO Y MADRE: A+.

MADRE SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, NO PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO, PARACLINICOS PRENATALES APARENTEMENTE NORMALES, ASISTIO A  CONTROLES PRENATALES.

PCTE QUIEN HACE 7 HORAS PRESENTO ACCIDENTE LABORAL CON RIESGO BIOLOGICO AL PINCHARSE 2 DEDO MANO DER CON AGUJA HUECA DURANTE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO IV AL PCTE DIEGO FERNANDO ESPINOSA GASCA CON CC 1116919209. ESTO OCURRIO MIENTRAS TRABAJABA COMO AUXILIAR DE ENFERMERIA EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE ESTA INSTITUCION. POSTERIOR AL PINCHASO PCTE SE ESTIMULO EN SANGRADO Y SE REALIZO LAVADO DE LA HERIDA CON CLORHEXIDINA. NIEGA DOLOR, NI EDEMA, NI ERITEMA, NI HIPERTERMIA LOCAL NI OTROS SINTOMAS, NI CONSUMO DE MEDICAMENTOS.

AP: NINGUNO DE IMPORTANCIA. FUM: 28/07/2013. INMUNIZACION ANTITETANICA Y CONTRA HEP B RECIENTE: SI.

Z042

PCTE QUE INGRESA A ESTE SERVICIO SIENDO LAS   HORAS, ES ATENDIDO INMEDIATAMENTE, TRAIDO POR BOMBEROS YA QUE APARENTEMENTE  , SITIO LOCALIZADO EN ESTA CIUDAD. AL INGRESO SE OBSERVA PCTE POLITRAUMATIZADO, NO RESPONDE, NO PRESENTA SIGNOS VITALES, PUPILAS MIDRIATICAS NO REACTIVAS, PCTE MUERTO.

PCTE CON, SIN  , QUIEN ADEMAS SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS NI DEFICITS NEUROLOGICOS, POR LO QUE SE CONSIDERA QUE NO AMERITA MANEJO POR URGENCIAS, ES UN  TRIAGE IV, ASI QUE SE DA EGRESO CON RECOMENDACIONES GENERALES, SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA, FORMULA MEDICA.

PCTE EN BCG, ALERTA, AFEBRIL AL TACTO, HIDRATADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, TRANQUILO, NO ALGICO, NO ANSIOSO, NO CIANOSIS NI PALIDEZ, CON PA:  , FC: , FR:  , SPO2 DE % SIN O2 SUPLEMENTARIO, T° °C, GLASGOW 15, GLUCOMETRIA: , EKG: , C Y C NORMALES, SIN LESIONES. OJOS: CONJUNTIVAS TARSALES ROSADAS, ESCLERAS NO ICTERICAS. BOCA CON MUCOSAS ROSADAS, HUMEDAS, AMIGDALAS NO HIPERTROFICAS, SIN EXUDADOS NI PLACAS, OROFARINGE SIN ESCURRIMIENTO. TORAX: NO TIRAJES NI RETRACCIONES INTERCOSTALES. CARDIACO Y PULMONAR SATISFACTORIO SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS, PERISTALTISMO POSITIVO. REGION UMBILICAL E INGUINAL BILATERAL SIN LESIONES. EXTREMIDADES SIN EDEMAS NI OTRAS LESIONES, LLENADO CAPILAR 2 SEG. NEUROLOGICO SIN ALTERACIONES.

PCTE CON DX DE  , ASISTE TRAYENDO ORDEN DE CONSULTA EXTERNA  - DR - PARA INGRESO POR URGENCIAS. YA TRAE ORDENES MEDICAS. ACTUALMENTE REFIERE QUE

PCTE CON DX ANOTADOS, ME INFORMA REFERENCIA QUE YA FUE ACEPTADO EN  , POR LO QUE SE TRASLADARÁ A DICHA INSTITUCION EN AMBULANCIA MEDICALIZADA LA CUAL YA HA LLEGADO, SALE CON SV: PA: , PAM: , FC: , FR: , SPO2 % CON O2 POR, GLASGOW 15/15. SE REALIZA EPICRISIS.

PCTE CON DX ANOTADOS, ME INFORMA REFERENCIA QUE YA FUE ACEPTADO EN  , POR LO QUE SE TRASLADARÁ A DICHA INSTITUCION EN AMBULANCIA MEDICALIZADA LA CUAL YA HA LLEGADO, SALE CON SV: PA: , PAM: , FC: , FR: , SPO2 % POR PARAMETROS VENTILATORIOS: MODO: , FIO2: %, PINSP: , TI: , FR: , PEEP: , PSOP: , RAMPA: , EN COMA, GLASGOW 3, SEDADA, RASS: -5. SE REALIZA EPICRISIS.