INFORME DE FISIOPATOLÓGICO II

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre :

Edad : 17

Sexo : Masculino

Lugar y Fecha de Nacimiento :

Domicilio :

Grado de Instrucción : secundaria

Estado Civil : Soltero

Ocupación : estudiante

Fecha de evaluación : 4 de septiembre de 2014

II. MOTIVO DE CONSULTA

El evaluado acude a consulta por el fuerte cefalea que padece hace varios meses; el paciente ha sido derivado al departamento de psicología por el neurólogo especialista donde, tras las evaluaciones correspondientes, no se halló una causa de etiología biológica.

a) Enfermedad actual

Julio refiere tener dolores de cabeza que empezaron hace aproximadamente dos o tres meses, esto ha afectado su vida cotidiana “me duele la vista... no tengo ganas de estudiar ni hacer nada¨ ya que siente dolores constantemente y desanimo en hacer sus actividades diarias, también ¨me encierro en mi cuarto porque me gusta estar solo” además tiene el habito de jugar videojuegos en línea y hablar con su enamorada hasta altas horas de la noche.

b) Episodio previo

Julio sufría de dolores de cabeza de menor intensidad en Huaraz “antes tenía pero no mucho, a veces cuando dormía demasiado”. Antes julio podía soportarlo y es por eso que no le tomo importancia. Hubo un momento en el cual estos dolores se intensificaron y julio acude al neurólogo por primera vez y este le receta una pastilla pero las tomo tiempo después y no por mucho tiempo “las tome por medio mes”

III. HISTORIA PERSONAL

El evaluado tiene 17 años de edad, reside actualmente en los Olivos desde hace 3 años, ya que estuvo viviendo en el departamento de Huaraz fue ahí donde hizo su mayor parte de sus estudios escolares y por ahora cursa el 5to año de secundaria en un colegio cerca de su distrito.

Julio dice ¨ si me choco un poco el venir a lima¨ ya que comenta que allá tenía a sus amigos y a una enamorada donde actualmente mantiene una relación sentimental con ella y refiere que ¨la extraño, pero todos los días me comunico con ella¨, por otro lado el paciente nos cuenta que le gusta los videojuegos donde se puede pasar horas jugando y añade que ¨ le da cólera cuando pierde¨ y ¨me puedo amanecer jugando¨.

Por otro lado la relación que tiene con sus hermanos no es muy cercana ya que el prefiere estar solo y ser precavido con sus cosas y en cuento a sus padres no viven acá por lo mismo que ellos se quedaron en Huaraz pero señala que ¨ hablo una o dos veces por semana con mi mama¨.

IV. HISTORIA FAMILIAR

La familia de Julio es nuclear ya que está conformada por su padre, madre y seis hermanos, de los cuales él es el menor, los mayores son Diogenes 34 años con el cual dice que “es un buen ejemplo y responsable”, Jose de 32 años “no es muy responsable”, elmer de 30 años, Manuel de 28 años, Isaac de 19 años de edad, Julio dice que con la mayoría de sus hermanos Él se aleja y es reservado.

La familia del paciente no es muy comunicativa y suelen ser distantes. La madre de julio se llama Lila, él describe a su madre “tosca, malhumorada y que me hace sentir culpable de las cosas que pasaban”. Julio describe a su padre como “una persona brusca”, el paciente dice que “me golpeado dos veces por ir al play station dos veces sin su consentimiento”.

Según afirma la tía de Julio la relación de pareja de los padres no va bien.

El paciente se encuentra en Lima por primera vez desde Enero del año actual, en Lima vive con su hermano de nombre Isaac que es mayor a él por dos años y este está en la universidad. Además Isaac y Julio son los únicos de la familia a los cuales los han mandado a estudiar a Lima.

Cuando Julio empezó el colegio en nivel secundario sus padres lo mandaron a Huaraz. Allí vivía solo y la mama lo iba a visitar solo una vez o cada 15 días, en los días de estancia de la madre esta se dedicaba a pagar los gastos de su hijo y finalmente a dejarle dinero para los gastos del colegio, pero, según comenta su tía, se gastaba el dinero.

La razón por la cual su mamá lo mando a Lima fue porque ella creía que su hijo se estaba descarrilando debido al comportamiento irresponsable que evidenciaba.

Sus padres saben de la relación de Julio y Sharon, según manifiesta Julio “mi madre piensa que Sharon es la razón por la cual estaba mal en el colegio cuando vivía en Huaraz”; sin embargo

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