MODELOS DE INTERVENCION II Modelo narrativo – Caso clínico

CORPORACIÓN POLITÉCNICO REGIONAL DE EDUCACIÓN SUPERIOR  UNIMINUTO LÉRIDA[pic 1][pic 2]

NIT: 830.511.452-1

MODELOS DE INTERVENCION II

Modelo narrativo – Caso clínico

PRESENTADO POR:

ROSA INES AVILA MENDEZ

NANCY LORENA DUARTE

KATHERINE ANDRADE

PRESENTADO A:

IVONNE PATRICIA MUÑOZ PAREDES

TUTOR MODELOS DE INTERVENCION II

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS -  UNIMINUTO

PSICOLOGIA

X SEMESTRE

LERIDA-TOLIMA

MARZO -  2017

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Fecha: Día: 24     Mes: Marzo    Año: 2017

DATOS GENERALES DEL PACIENTE  

Nombres  Apellidos: N. N.

Documento de identificación: ----

Edad: 10 a 12 años

Sexo: Masculino

Estado civil: soltero 

Fecha de nacimiento:

Nacionalidad: Colombiano

Lugar de Nacimiento: ---

Procedencia: ---

Ocupación actual: Estudiante

Religión: ---

Dirección: ---

Barrio: ---

Teléfono: ---

Motivo de consulta: La madre nos dice: que el niño ha tenido muchos accidentes domésticos, por pequeñas heridas y quemaduras, tiene dificultad cuando se le piden más de dos órdenes sencillas.. Pues olvida  solo hace una la primera o la última. Tiene una forma de ser mu infantil acorde a la edad que tiene  a veces se frustra con facilidad, tiene una baja autoestima. Es muy inquieto  su familia no quiere quedarse con el porque se pelea con sus primos, ha sido mu revoltoso siempre quiere salirse con la suya, tiene miedo a la oscuridad durante la noche se despierta muchas veces,  ha que acosarse con él.

Historia del problema actual: tiene dificultad cuando se le piden más de dos órdenes sencillas, forma de ser muy infantil acorde a la edad que tiene , a veces se frustra con facilidad, autoestima baja, muy inquieto, revoltoso, miedo a la oscuridad.

Historia personal: estrecha relación con su primo, le gusta ver tele o jugar video consola.

Etapa pre-natal: embarazo  sin incidencias destacables, excepto vómitos en el primer trimestre.

Etapa post-natal: Peso,  tallas normales

Alimentación: adecuada. 

Desarrollo psicomotor: no ha tenido psicotraumas de importancia  

Desarrollo del lenguaje: lenguaje  comunicación normalizados.

Control de esfínteres: adquirido desde los dos años.

Sueño: insomnio.

Antecedentes personales:

Conducta:   tiene adquiridas las conductas  de autonomía acordes a su edad, aunque está presentando síntomas de un componente conductual impulsivo- hiperactivo.  

Infancia: no ha tenido un modelo claro de autoridad  y las  normas no están a veces suficientemente claras.

Historia escolar: ---

Vida laboral: muy trabajador cuando sube al campo a acompañarlos, va a la par con los adulos.

Vida Psicosexual: ----

Historia social: Le gusta jugar mucho en la calle.

Historia familiar: padre con estudios primarios, madre con estudios primarios incompletos juntos trabajan en la agricultura.

Estructura familiar: Pertenece a una familia integrada por el padre de 33 años de edad  la madre de 32 años de edad y dos hijos, el propio niño y su hermana de 5 años.

Dinámica Familiar: Una relación con la familia extensa, los abuelos y la tía han jugado un papel protagonista en su educación.

Antecedentes familiares: ---

EXAMEN MENTAL

Aspecto y  actitud general: estado de salud general son buenos.

Conciencia: Acorde a  su edad.

Actividad motora: inicio de marcha autónoma muy  temprano a los diez meses,

Lenguaje: Normal.

Afecto: Moderado

Pensamiento: Acorde a las tres esferas.

Atención: síntomas de déficit de atención.

Sensopercepción:

Orientación: en las tres esferas.

Memoria: a largo y corto plazo.

EVALUACION MULTIAXIAL:

EJE I: déficit de atención con hiperactividad

EJE II: no aplica

EJE III: accidentes domésticos y quemaduras

EJE IV: problemas relativos al grupo primario de apoyo

EJE V: 78

PLAN TERAPEUTICO

Primera sesión:

Iniciaremos la terapia con el padre, la madres y los dos hermanos, para realizar un proceso de corroboración de información, que se tiene en la valoracion inicial, con la realización de un acercamiento con cada uno de los miembros del sistema creando empatía e identificando características claves del niño, se tomara un consentimiento informado donde tengan claridad del proceso que se va a llevar , así como la autorización para la videograbación de cada una de las sesiones con el fin de realizar un análisis cualitativo posteriormente. Se les suministra papel bond, colores y lápiz donde se le solicitara a cada uno de los integrantes de la familia dibujar el contexto más difícil del problema en el hogar con el fin de reconstruir  y así identificar  significados e interpretaciones de las conductas observadas en casa o en el medio escolar.

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