Marco Teórico: Antecedentes

Marco Teórico: Antecedentes

El primer procedimiento bariatrico fue realizado en 1954 por Kremer, Linner y Nelson. Ellos realizaron un bypass yeyunoileal para excluir un segmento grande de intestino delgado. Esto disminuyó la capacidad de absorber la mayoría de los nutrientes consumidos. El bypass yeyunoileal fue revisado en 1996 para una desviación biliopancreatica por scopinaro y otros. La desviación biliopancreatica produce su efecto de pérdida de peso principalmente por malabsorción, pero esto también incluye un pequeño aspecto restrictivo.

Los pacientes con  frecuencia pierden de forma mantenida una cantidad significativa de peso pero sufren de ulceras, flatos y heces de muy mal olor, mal nutrición proteica y anemia por deficiencia de hierro. El tratamiento requiere con frecuencia hospitalización con hiperalimentacion.

El desvió duodenal, presentado por primera vez por Hess y Hess en 1998, es una modificación de la desviación biliopancreática que reduce la severidad de la mal nutrición proteica calórica, disminuye la incidencia de síndrome dumping u vaciado rápido y prefiere ustedes previne ulceras.

La gastroplastia vertical con banda que fue reportada por primera vez en 1982 por Mason y creció en popularidad con el advenimiento de las engrapadoras mecánicas. Fue la primera operación puramente restrictiva realizada para el tratamiento de la obesidad. Se crea una bolsa en la curvatura menor del estómago y se coloca una malla de poliprolino alrededor de la desembocadura de la bolsa.

Otro procedimiento bariatrico puramente restricto es la banda gástrica no ajustable. Este procedimiento fue descrito por primera vez en 1978 por Wilkison y peloso, quienes colocan una malla marlex de 2cm alrededor de la parte superior del estómago, separando el estómago dentro de una bolsa superior pequeña y el resto del estómago. Este procedimiento no tuvo éxito secundariamente por dilatación de la bolsa, causando pobre pérdida de peso.

Evolución de la Quirurgìa Bariàtrica

La Organización Mundial de Salud (OMS) ha considerado a la obesidad como una epidemia del siglo XXI, ocurre en un mundo en que aún hay hambre y en el cual la moda de la delgadez se expande desde fines de la primera guerra mundial.

A través de la historia, el sobrepeso y la obesidad han tenido distintos significados sociales, explicaciones causales y terapias. Para los faraones egipcios era  un signo de poder, un estado deseable. Sin embargo, es el Imperio Medio Egipcio (XXI-XVII AC) en que se lee por primera vez la asociación y condena por comer en exceso.

Hipócrates en Grecia (VAC), relaciona obesidad con muerte súbita, infertilidad y alteraciones menstruales. Sugiere consumir comida seca, realizan ejercicios antes de comer y pasean desnudos tanto tiempo como sea posible. Platón (V-IV AC), asocia alimentación con obesidad y esta última con disminución de la esperanza de vida.

En siglo XIX se observa la variabilidad individual al efecto de ingesta y se sugiere una influencia genética. En 1849 Hassall publica en Lancet su teoría que indica que en algunas formas de obesidad se produciría un aumento de adipocitos. En siglo XX, se identifican causas endógenas y exógenas de obesidad, se reconoce su multifactorialidad, siendo descripto el síndrome metabólico, se documenta el impacto beneficioso de la baja de peso y se avanza en el conocimiento de la genética y biología molecular en relación a la obesidad.

Los esfuerzos quirúrgicos no son recientes y muchas de las técnicas quirugicas actuales son el resultado fortuito de las cirugías realizadas por otras razones médicas y sus consecuencias.

El primero procedimiento quirurgico que se conoce fue realizado en Grécia. Alianus (170-235 AC) escribe que los médicos que atendían a Dionísio incertaron largas agujas finas en distintas partes del vientre y tórax, una vez que lograron atravesar la grasa y alcanzar la masa magra sensible, reacciono y despertó. Este tratamiento es un proceso lejano a técnicas modernas del manejo de la apnea del sueño.

Henrickson, en 1952 resecó un segmento del intestino delgado a una joven obesa, la cual se recuperó sin complicaciones. Escopinaro introdujo en 1976 una técnica que es meos malabsortiva, permitiendo disminuir los perdidos de agua, electrólitos, sales biliares, y eliminar el asa ciega. En 1.356 pacientes operados con segmento de hasta 12 años, se logró una pérdida de 70% del sobre peso. Sin embargo, el 60% de los pacientes presentaron esteatorrea, ferropenia, hipovitaminosis y osteoporosis.

Modificaciones a esta técnica, han sido introducidas en los últimos años por Maceau, Baltasar, Hess, y otros, con la finalidad de disminuir estas complicaciones. Los primeros esfuerzos de cirurgia restrictiva se conocen como gastroplastias horizontales, que consistían en colocar una o varias conidos de corchetes en forma horizontal desde la curvatura menor a la curvatura mayor, sin resección gástrica, creando un reservorio superior que se continuaba con el estómago distal retirando algunos corchetes.

            Las técnicas verticales de gastroplastia fueron introducidas después de 1980 (Fabito, Laws, Mason). La modificación de Mason, que reforzaba la unión del reservorio vertical con el resto del estómago con un anillo de malla sintética, es el procedimiento que más se utilizó. Mantenía la continuidad del tracto digestivo.

La banda gástrica que fue introducida por Wilkison en 1978, no era ajustable e requería de cirurgia abierta e fueron mejoradas por ajustables y diseñados para ser colocadas por vías laparoscópicas (Kuzmak e otros, 1985). En manos expertos el promedio de la baja de peso es de 40 a 59% en 5 años.

La historia de la gastrectomía vertical en manga, que es procedimiento restrictivo más utilizado en la actualidad. En 2003 Gagner, al revisar la mortalidad del bypass gástrico o switch dudenal, encontró que en el grupo de pacientes hiperobesos la mortalidad era de 6% a diferencia de 1% observada en los pacientes con IMC (Índice de Masa Corpórea) más bajo. Sugirió entonces, tratar a los pacientes hiperobesos en dos etapas.

Una primera recesión vertical del estómago dejando un tubo gástrico en forma de manga (sleve gastrectomy), procedimientos laparoscópicas simples con baja mortalidad. La segunda etapa consistía en realizarle el bypass gástrico, después de una baja de peso disminuyendo los riesgos quirúrgicos iniciales.

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