Pec psicofarmacología 2015 CASO CLÍNICO

PEC PSICOFARMACOLOGIA

1. CASO CLÍNICO:

Mujer de 35 años, que viene refiriendo ataques de dolor abdominal. Este dolor cursa con episodios de angustia, miedo, asfixia palpitaciones y calor que baja hasta los pies, estos suelen ir acompañados de llanto, y raras veces se producen durante el sueño. Después de estas crisis, el cuerpo queda inmóvil y con la cabeza ladeada. Se le diagnóstica una Epilepsia Tempo-Límbica. La paciente ha sido tratada interrumpidamente con diversos fármacos.

1. MOTIVO DE LA CONSULTA:

Mujer de 35 años es remitida por una organización no gubernamental, que presenta un cuadro complicado, que no remite y que en las últimas semanas parece haber empeorado. Se nos remite informe y resultados de las pruebas realizadas: dos EEG, y una RMNf. Este informe concluye que con las pruebas realizadas y la clínica referida, la paciente padece una Epilepsia Temporo-Límbica. La paciente dice sufrir ataques de dolor abdominal izquierdo, “como si le retorciesen las tripas”, que cursa con episodios de angustia, miedo, asfixia, palpitaciones y calor que le baja hasta los pies.

1. ANAMNESIS:

La paciente dice manifestar culpabilidad por no poder ayudar a su madre por acontecimientos del pasado, siente gran dolor “moral”; el dolor por el que acude a consulta comenzó a los 7-8 años, tras la muerte de su padre, al que adoraba, al que todavía anhela y al que además vio cómo lo traían muerto; respecto a su madre, relata anhelo de amor, tiene también cierto resentimiento hacia ella, el cual no manifiesta porque teme que ésta le haga daño o se aleje; desdeña a los chicos porque “todos buscan lo mismo: el sexo”. Ha tenido algunas relaciones, pero todas han sido muy difíciles y de mucho “sube y baja”, y según la paciente, no le extrañaba porque se enfadaba siempre por la mínima; en dos ocasiones se cortó las venas con la cuchilla; sufre de miedo “al contagio” y miedo a la enfermedad que le apareció después de un considerable número de infecciones genitales; se juzga por algo que hizo en el pasado y que no quiere contar porque le da mucha vergüenza. Sólo indica que este episodio está referido al ámbito sexual; manifestaba episodios de abuso de alcohol y drogas que empezaron a los 18 años; tuvo una época que se veía muy gorda, comía e iba al baño a devolver; ha sentido alguna vez como si se fuera de ella, como el cuerpo por un lado y ella por otro; ha tenido ideas recurrentes de “quitarse del medio” y ha llegado a planificar algún suicidio, además de haberse cortado las venas con la cuchilla en dos ocasiones.

Datos Personales:

Nombre: Guery Edad: 35 años

Lugar de Nacimiento: Un país del llamado “Tercer Mundo” Estado civil: Soltera

Antecedentes familiares:  Sin antecedentes de epilepsia familiar.

Historial Psicoterapéutico: ha estado tratada por dos psiquiatras con psicoterapia y por dos psicólogos que dejó de ir a las pocas sesiones. Interrumpe la medicación voluntariamente porque no le sienta bien y no puede pagarla.

Episodios traumáticos:

Muerte de su padre a los 7 años.

Posible abuso sexual por parte de un novio de la madre, cuando era joven. Dos intentos de suicidio.

Historial de tratamiento farmacológico:

Misoline y Fenitoína, esta última no bien tolerada y cambiada a los 12 meses de tratamiento por Carbamazepina que dejó de tomar porque la toleraba peor.

Fenitoína y Misoline, durante 6 meses.

Valpakine 500mg, durante 2 años 3 veces al día. Dejó tratamiento por falta de recursos económicos.

Alprazolam 0.5mg, 3 veces al día, único tratamiento administrado en la actualidad y asequible a sus recursos económicos. Administrado por presentar ansiedad.

1. EVALUACIÓN:

El proceso de evaluación consistió́ en una entrevista con la consultantea través de Skype. como resultado de la evaluación se concluye que padece un Trastorno de límite de la personalidad (TLP) comórbido con Trastorno de somatización.

Ante la imposibilidad de valorar los informes de las pruebas realizadas a la paciente, realizamos una interconsulta con un neurólogo especialista en epilepsia. Éste nos informa que las pruebas no son concluyentes para afirmar que la paciente sufra de crisis epilépticas. Acorde con los resultados presentados en los dos EEG y el RMN hay falta de correspondencia sintomatológica con la Epilepsia Temporo-Límbica que se indica al principio. En desacuerdo con estas afirmaciones cabe modificar este diagnóstico e indicar que la paciente tiene alteraciones en las 4 dimensiones de la personalidad:

Alteración dimensión impulsividad-agresividad: consumo de sustancias (marihuana y cocaína), episodios bulímicos (comía e iba al baño a devolver) autolesiones (golpes en la cabeza,

cortes en los brazos), intentos suicidas (en dos ocasiones se corto las venas), ira inapropiada (se enfada con facilidad).

Alteración dimensión de inestabilidad emocional: Relaciones tormentosas (relaciones muy difíciles) fluctuaciones en la autoimagen (se veía gorda) baja autoestima (no se gusta cuando se ve en el espejo) enojo constantes (se enfada con facilidad) sentimientos de vacío (experimenta mucha tristeza sin ganas de hacer nada).

Alteración dimensión cognitivo–perceptual:

• Síntomas disociativos: se sienta extraña, como si se fuera de ella, siente que se va hacia la izquierda, episodios de ausencia de conciencia distinta del desmayo.

• Síntomas de conversión: Alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis, alucinaciones, nudo en el garganta y convulsiones.

• Síntomas dolorosos: Dolor de cabeza, abdominal izquierdo, extremidades, tórax.

• Síntomas gastrointestinales: náuseas, distensión abdominal, vómitos.

Alteración dimensión ansiedad-inhibición: Ansiedad (sueños angustiosos), temor (sueña con el diablo) sentimientos de vacío (llora con frecuencia y parece que su vida se para), intentos desvariados de evitar el abandono real o imaginado (pensar que su madre pueda abandonarle le pone muy angustiosa)

1. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

• Eje I: Trastornos clínicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atención

-Trastorno de somatización (F.45.0)

• Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental

-Trastorno límite de personalidad (F.60.31)

• Eje III: (no aparece)

• Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

• Problemas relativos al grupo primario. Muerte del padre. Percepción de distancia de la madre. Posible abuso de un padrastro.

• Problemas relativos al ambiente social. Inestabilidad en relaciones de pareja, desconfianza en los hombres.

• Problemas económicos. Presupuesto ajustado para pagar medicamentos.

• Escala de Evaluación de la actividad global. Puntuación: 20

• Periodo de tiempo: Actual

• JUSTIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE EJES I Y II:

EJE I

Trastorno de somatización. Este trastorno aparece comórbido con el Trastorno Límite de Personalidad. Todo esto no se explica por una enfermedad médica. Tras las pruebas médicas que le han hecho y el interconsulta rechazamos la hipótesis de epilepsia Tempo-Límbica. Dado que no podemos afirmar la existencia de epilepsia, el Trastorno de Somatización nos ofrece un diagnóstico que reúne todas las características somáticas que presenta la paciente.

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