UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

Período Académico Abril – Agosto / 2017

Asignatura: Psicodiagnóstico (6to. Semestre) Profesor: Dr. Byron Boada

HISTORIA CLÍNICA PAUTADA

N° H.CL. ….

Lugar y Fecha …………………………..

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

• ¿Cómo se llama? (Nombres y Apellidos)
• Sexo
• Edad
• Fecha de nacimiento
• Procedencia
• Residencia
• Instrucción
• Profesión
• Ocupación
• Ingreso mensual
• Estado civil
• Hijos
• Religión
• Ideas políticas
• Vivienda (Propia – Arrendada – Características)

Datos proporcionados por:

II.- CONDICIONES DE HOSPITALIZACIÓN

Estado en que el/la paciente llega al Hospital.-

N° de Hospitalización.-

Quién le acompaña.-

¿Acude solo/a?                                Si                No

¿Acude acompañado/a?                        Si                No

¿Acude por su propia voluntad?                Si                No

¿Se encuentra consciente?                Si                No

III.- MOTIVO DE CONSULTA

• ¿En que le puedo ayudar?
• ¿Que le está pasando?
• ¿Que molestias tiene?
• ¿Por qué vino a la consulta?
• ¿Tiene algo que decir?
• ¿Tiene algo que agregar?
• Le escucho.-

• IV.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA
• (RELATIVO A ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA ACTUAL Y EVOLUCIÓN.

• ¿Desde cuando siente o tiene usted eso?
• ¿Nunca antes tuvo usted esa molestia?
• ¿Cómo empezó?
• ¿Qué es lo primero que sintió?
• ¿A qué lo atribuye?
• ¿Cuál cree que fue la causa para que se produzcan esas molestias?
• ¿Junto con estas, que otras molestias se presentaron?
• ¿Ha ido aumentando o disminuyendo su problema?
• ¿Cuando empezaron las otras molestias?
• ¿Aparecen juntas, se combinan, se desplazan?
• ¿Como se influencian?
• ¿Durante el día o en la noche cambian en algo sus molestias?
• ¿Con que se relacionan?
• ¿Cómo se alivian?
• ¿Qué medicación ha recibido?
• ¿Quién le recetó?
• ¿Cómo ha tomado esta medicación?
• ¿Sintió alguna mejoría?
• ¿Hoy está mejor o peor que antes?
• ¿En este preciso momento, como se siente?
• ¿Ha notado que sus molestias le ponen triste, desganado?
• ¿Nota usted algún cambio en su manera de ser?
• ¿Se ha puesto nervioso(a) e irritable?
• ¿Cree usted que se ha puesto así por su enfermedad o que su enfermedad le ha afectado también los nervios?

V.- ANAMNESIS PERSONAL  Y FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA

PERÍODOS PRECONCEPCIONAL - CONCEPCIONAL - PRENATAL

• ¿Conoce de características relevantes en las relaciones de enamoramiento y noviazgo de sus progenitores?
• ¿Conoce de las condiciones de salud de sus progenitores?
• ¿Conoce si sus padres planificaron su concepción?
• ¿Sabe si sus padres consumieron alcohol etílico u otras sustancias adictivas, antes de su concepción o durante su concepción?
• ¿Conoce si fue hijo(a) fue deseado/(a)?
• ¿Sabe si su madre tuvo problemas de aborto antes de su concepción o posteriormente?
• De haberse dado uno o más abortos, ¿conoce si fueron de forma natural o provocado/s?
• ¿Durante que mes del embarazo fue?
• ¿Cómo era la situación económica de sus padres durante el embarazo?
• ¿Conoce como fue el embarazo de su madre respecto a usted?
• ¿Cómo era la alimentación de su madre durante este periodo?
• ¿Cómo era la relación entre sus padres y otros familiares durante este período?
• ¿Sabe si su madre recibió atención médica en el/los embarazo/s?

PERÍODO NATAL

• ¿Nació de parto normal?
• ¿En dónde fue atendido/a?
• ¿Tuvo complicaciones?
• ¿Cuáles?
• ¿Nació a término?
• ¿Quién atendió a su madre y a usted?

PERÍODO POSTNATAL

        (APGAR)

• ¿Lloró pronto?
• ¿Cuanto pesó?
• ¿Cuanto midió?
• ¿Su perímetro cefálico?
• ¿Quien atendió a su madre y a usted?

PRIMERA INFANCIA (1- 3 AÑOS)

• ¿Lactó de su madre?
• ¿Hasta que edad?
• Si no lactó de su madre ¿Por qué?
• ¿Tomó suplementos alimenticios?
• ¿Cómo lo sabe?
• ¿Durante qué tiempo?
• ¿A qué edad empezó a mantener erguida la cabeza?
• ¿Gateó?
• ¿A qué edad empezó a caminar?
• ¿A qué edad empezó a hablar?
• ¿Recibió las inmunizaciones?
• ¿Todas?
• ¿Recibió atención pediátrica?
• ¿Se desarrolló con sus padres?
• ¿Recibió afecto de sus padres?
• ¿Fue maltratado por sus padres?
• ¿Cómo lo sabe?
• ¿Cómo era su alimentación?
• ¿Conoce si tuvo algún problema al hablar o caminar, …?
• ¿Qué enfermedades ha tenido entre el primer y tercer año?
• ¿Cuáles eran sus juegos preferidos durante este período?
• ¿Conoce como era su carácter?
• ¿Como era la relación familiar durante este tiempo?
• ¿Se llevaba bien con otros/as niños/as (hermanos, parientes, amigos)?
• ¿Mojaba la cama, hasta que edad, moja actualmente?
• ¿Por qué?
• ¿Como era su madre durante este período?
• ¿Cómo era su padre durante este período?
• ¿Padecía de sonambulismo, temores nocturnos, …?
• ¿Que le han dicho de sus primeros años?

SEGUNDA INFANCIA (4 - 6 AÑOS)

• ¿Como fue su infancia?
• ¿Si pudiera usted volver a ser niño/a, le gustaría ser niño/a otra vez y vivir la misma vida que tuvo?
• ¿Consideraría que esto tiene algo que ver con su situación actual?
• ¿Permaneció en guardería?
• ¿Fue al Jardín de Infantes?
• ¿Se adaptó?
• ¿Como era su carácter?
• ¿Se llevaba bien con sus profesores?
• Con sus compañeros/as ¿cómo eran sus relaciones?
• ¿Tuvo alguna dificultad durante este periodo?
• ¿Qué enfermedades padeció?
• ¿Ha sufrido algún accidente?
• ¿Ha tenido golpes en la cabeza?
• ¿Permaneció inconsciente?
• ¿Qué tiempo?
• ¿Cómo eran las relaciones entre sus padres durante este período?
• ¿Cómo se llevaba usted con sus padres?
• ¿Gustaba del juego?

TERCERA INFANCIA  7- 11 AÑOS)

• ¿A qué edad ingresó a la escuela?
• ¿Se adaptó?
• ¿Qué tipo de escuela era (Fiscal, Particular, Religiosa, Mixta)?
• ¿Cómo se llevaba con sus compañeros/as?
• ¿Cómo era su relación con sus maestros/as y autoridades?
• ¿Cómo fue su rendimiento escolar?
• ¿Recuerda algún problema en especial?
• ¿Qué materias le agradaban en la escuela?
• ¿Qué materias le disgustaban?
• ¿Cómo eran las relaciones familiares durante este período?
• ¿La escuela le ocasionaba dificultades en su casa?
•         ¿Cómo se llevaba con sus hermanos/as?
• ¿Cuáles eran sus juegos preferidos?
• ¿Cómo era su carácter en este período?
• ¿Era usted rebelde, caprichoso/a, tímido/a ….?
• ¿Tuvo alguna enfermedad?
• ¿Practicaba deporte?
• ¿Se destacó?
• ¿Sufrió traumatismos cráneo-encefálicos en la escuela?
• ¿Cómo sucedió?
• ¿Consumió drogas?
• ¿Fue maltratado por sus compañeros/as? “bulling”
• ¿Gustaba de la TV – el Internet?
• ¿Cuáles eran los programas – intereses preferidos?
• ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?

PUBERTAD  (12 AÑOS)

• ¿Conocía de los cambios fisiológicos que se presentan a esta edad?
• ¿Cómo se informó usted?
• ¿Cómo impactó esto en su forma de ser?
• ¿Tuvo algún cambio de carácter?
• ¿Cómo eran sus relaciones familiares?
• ¿Cómo se llevaba  con su compañeros/as y su amigos/as?
• ¿Cómo ocupaba su tiempo libre en este período?
• ¿A qué edad se le presentó la primera menstruación?
• ¿Conocía usted acerca de este fenómeno fisiológico?
• ¿Cómo se enteró?
• ¿Cuál fue su reacción ante este fenómeno?
• ¿Menstruaba siempre normalmente?
• ¿Tuvo algún problema en relación con la regularidad o frecuencia de la misma?
• ¿Cómo eran sus ciclos?
• ¿Presentaba dolores durante este periodo?
• ¿Sus ciclos se acompañaban de dolor de cabeza, vértigos, vómitos, palpitaciones, trastornos sensoriales?
• ¿Cambiaba su carácter durante los ciclos?
• ¿Consumió alcohol etílico u otras drogas?
• ¿Gustaba de la TV – el Internet?
• ¿Cuáles eran los programas – intereses preferidos?
• ¿Sufrió maltrato por parte de sus compañeros/as? “bulling”
• ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?

ADOLESCENCIA  13- 17 AÑOS)

• ¿Cómo era su carácter durante este período?
• ¿Notó algún cambio?
• ¿Cree que esta circunstancia del pasado tiene algo que ver con su situación actual?
• ¿A qué edad tuvo su primer enamorado/a?
• ¿Cómo fueron sus relaciones con ella/él?
• ¿Ésta relación le ocasionó problemas en el hogar?
• ¿Cómo se llevaba con sus compañeros/as y su amigos/as?
• ¿Cómo se llevaba  con sus padres?
• ¿Cómo eran las relaciones en el hogar?
• ¿A qué edad ingresó al colegio?
• ¿Qué tipo de colegio era (diurno, nocturno, fiscal, particular, religioso)?
• ¿Tuvo problemas en el colegio?
• ¿Cómo era su rendimiento?
• ¿Cuáles eran sus materias preferidas?
• ¿Qué materia/s le disgustaba/n?
• ¿Por qué?
• ¿Qué hacía en sus ratos libres?
• ¿Qué hizo cuando se graduó?
• ¿Cómo era su relación efectiva en este período?
• ¿Qué enfermedades ha tenido?
• ¿Ha tenido usted relaciones sexuales?
• ¿Desde hace que tiempo?
• ¿Cómo se ha sentido?
• ¿Ha recibido orientación, educación e instrucción sexual?
• ¿Considera que su estado actual tiene algo que ver con el pasado?
• ¿Su enfermedad tiene algo que ver con su conducta sexual?
• ¿Ha tenido para usted la sexualidad alguna significación especial?
• ¿Su conducta sexual le preocupa?
• ¿Ha estado embarazada?
• ¿Cuantos embarazos ha tenido?
• ¿Cómo se han desarrollado éstos (de forma normal o alterada)?
• ¿Cuántos partos ha tenido?
• ¿Ha tenido abortos?
• ¿Éstos fueron provocados o espontáneos?
• ¿Ha realizado prevención del embarazo?
• ¿Usó métodos anticonceptivos?
• ¿Cuáles?
• ¿Su uso tiene alguna significación especial para usted?
• ¿Cómo repercute su actividad sexual en su vida?
• ¿Cambia su carácter durante los ciclos menstruales?
• ¿Tuvo alguna vez problemas de homosexualidad?
• ¿Los tiene ahora?
• ¿Cómo se siente?
• ¿Sufrió enfermedades durante este período?
• ¿Recibió atención médica?
• ¿Sufrió la separación de sus progenitores?
• ¿Sufrió el ausentismo de los dos progenitores o uno de ellos?
• ¿Qué edad tenía cuando ocurrió esto?
• ¿Por qué motivo o motivos?
• ¿Cómo reaccionó ante esto?
• ¿Consumió alcohol etílico u otras drogas)
• ¿Gustaba de la TV – el Internet?
• ¿Cuáles eran los programas - intereses preferidos?
• ¿Sufrió maltrato por parte de sus compañeros/as? “bulling”
• ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?

JUVENTUD  (18- 35 AÑOS)

• ¿Cómo era su forma de ser durante este período?
• ¿Notó algún cambio en su carácter?
• ¿Estaba casado/a?
• ¿Está casado/a?
• ¿Mantuvo relación de hecho?
• ¿Mantiene relación de hecho actualmente?
• ¿Cómo es/era su relación de pareja?
• ¿Cómo es su vida familiar?
• ¿Después de qué tiempo de noviazgo contrajo matrimonio?
• ¿Cómo es/era su actividad sexual durante este período?
• ¿Ha tenido experiencias extramatrimoniales?
• ¿Esto le ha ocasionado conflictos en su hogar?
• ¿Cómo se desarrolla su desempeño profesional o laboral?
• ¿Aún depende económicamente de sus padres?
• ¿Depende de ellos también en aspectos emocionales?
• ¿Cómo se lleva con la familia de su cónyuge?
• ¿A quién se parece usted más, respecto de sus padres?
• ¿Le gusta parecerse a alguno de ellos?
• ¿Se siente molesto por eso? ¿Por qué?
• ¿Cree haber imitado a su padre o a su madre en conductas o relaciones sociales?
• ¿Realiza práctica deportiva o ejercicio físico programado?
• ¿Qué deporte? ¿Cómo?
• ¿Consume alcohol etílico u otras drogas?
• ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?

ADULTEZ (36- 50 AÑOS)

• ¿Cómo fue/es su carácter en este período?
• ¿Ha notado algún cambio en este?
• ¿Ha logrado consolidar sus aspiraciones académicas, sociales y económicas?
• ¿Se siente realizado/a?
• ¿Se siente adaptado/a a su vida matrimonial o relación de pareja en unión de hecho?
• ¿Hay normalidad en su desempeño sexual?
• ¿Se lleva bien con su familia de origen?
• ¿Se lleva bien con la familia de su cónyuge?
• ¿Ha experimentado cambios emocionales en esta época?
• ¿Realiza práctica deportiva o ejercicio físico programado?
• ¿Qué deporte? ¿Cómo?
• ¿Consume alcohol etílico u otras drogas?
• ¿Consume medicamentos, que tipo de medicamentos, tranquilizantes?
• ¿Presenta dolencias o enfermedades?
• ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?

MADUREZ (50- 60 AÑOS)

• ¿Cómo era/es su carácter en esa/esta etapa?
• ¿Ha notado cambios en este aspecto?
• ¿Se siente realizado/a?
• ¿Siente que ha logrado alcanzar sus metas trazadas?
• ¿Se siente fracasado/a?
• ¿Se ha planteado nuevos objetivos y metas?
• ¿Realiza práctica deportiva o ejercicio físico programado?
• ¿Qué deporte? ¿Cómo?
• ¿Ha experimentado cambios en su estado de ánimo?
• ¿Ha notado que ha disminuido su apetito sexual?
• ¿Consume alcohol etílico u otras drogas?
• ¿Consume medicamentos, que tipo de medicamentos, tranquilizantes?
• ¿Presenta dolencias o enfermedades?
• ¿Hay algo más de importancia que recuerda de este período?

VEJEZ-SENECTUD (SOBRE LOS 60 AÑOS)

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