Historia clinica gastroenterologia Religión Católica Antecedentes Heredo Familiares

Historia Clínica Gastroenterología

Nombre: Mónica A. Rodríguez

Edad: 40   Sexo: Mujer  Estado: Unión Libre

Ocupación: Auxiliar Administrativo/ Estudiante de Licenciatura

Fecha de Nacimiento: 3 de Septiembre de 1975

Lugar de Nacimiento Ensenada Baja California  

Residencia Actual: Colonia Valle Dorado Ensenada B.C.

Religión Católica

Antecedentes Heredo Familiares

Padres vivos sin enfermedades o padecimientos; madre 79 años desconoce la edad del padre; Abuelos maternos finados, abuela con antecedentes de Diabetes Mellitus, abuelo con antecedentes de Sx. Parkinson, abuelos paternos finados desconoce causa de muerte. Seis hermanos, hermano mayor padece de problemas cardiovasculares.

Antecedentes Personales No Patológicos

Casa propia piso de loseta, paredes de concreto, 4 ventanas ,4 cuartos (dos para dormir 2 personas en cada cuarto) servicio de agua, luz, drenaje, recolección de basura, niega mascotas.

Dieta: Fruta 7/7, Verduras 7/7 Carnes 7/7, huevo 2/7, lácteos 2/7, consumo de pescado esporádico, Refiere ingesta diaria de 1 litro de agua varias veces al día. Practica ejercicio regularmente.

Antecedentes Personales Patológicos

Vacunación Completa: Niega haber tenido varicela, Rubeola, Sarampión, refiere haber presentado parotiditis a los 8 años.

Niega Diabetes, Hipertensión, Tuberculosis, No fracturas, No quemaduras, No Transfusiones, dos hospitalizaciones previas por parto.

Tabaquismo: Durante su juventud  por determinados meses, refiere no fumar actualmente.

Alcoholismo: Positivo esporádico solo en festividades

Toxicomanías: Refiere no consumir actualmente; presento solo un episodio con marihuana

Tatuajes: 1 tatuaje localizado en costilla derecha realizado en establecimiento fuera del estado en 2012.

Gineco – obstétricos

Menarca: 12 años; ciclo menstrual 5/30, menciona que actualmente presenta polimenorrea con hipermenorrea durante los últimos dos meses.

Gesta 5, Para 3, Abortos 2.  Ultimo evento Obstétrico 2004

Padecimiento Actual

Paciente con cálculo biliar, acude por dolor localizado en epigastrio que se extiende hasta el hipocondrio derecho, el cual se presenta después de la ingesta de alimentos no específicos, fue tratada con butilhioscina cada vez que el dolor fuera intenso, se acompañó de nauseas, vomito, sensación de mareo y lipotimia; refiere que el color de su orina se tornó de un color amarillo intenso sin olor perceptible. Meses previos observo que ocasionalmente surgía un dolor en epigastrio después de comer con duración de 15-20 minutos describiendo el dolor como opresivo y sensación de inflamación; a principio del mes de enero estos episodios amentaron en frecuencia e intensidad describiendo el dolor como tipo ardoroso llegando a 10 en escala del 1-10, actualmente continua con butilhioscina como tratamiento. Refiere que en el último año incremento 4 kg de peso.

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