CASOS IATROGENIA

IATROGENIA

1. PRESENTACIÓN DEL CASO

El primero de febrero del 2009 a las 5:30 horas, ingresa una paciente de 30 años de edad en embarazo de 35 semanas en trabajo de parto pretérmino; se comenta a la paciente y a su esposo que el feto es inmaduro y puede tener riesgo. Se le realiza operación cesárea tipo Kerr; a las 7:30 horas se rompieron membranas, extrayéndose producto único vivo, femenino que respiró y lloró al nacer; a las 15:00 horas se detalla el estado de la mujer, estable, consciente, hidratada; abdomen con útero en involución; a las 20:30 horas, se inicia vía oral a la paciente; la recién nacida, rutina de cuneros, incubadora con oxígeno por mascarilla, donde en las siguientes horas se observó insuficiencia respiratoria progresiva, se administró antibiótico, en la mañana siguiente era evidente la insuficiencia respiratoria; se tomó RX donde hay infiltrado bilateral compatible con enfermedad hialina tipo I, se comunica la necesidad del consultar al pediatra. El dos de febrero del 2009 a las 19:45 horas, el neonatólogo hizo valoración, donde diagnosticó que era compatible con membrana hialina grado I, se informó a los padres de la gravedad, donde se decidió su traslado a una mejor atención, a la Unidad Médica Especializada.

Ingresada al segundo hospital:

Dos de febrero del 2009 a las 21:15 horas, donde informan: Evolución tórpida, datos de dificultad respiratoria progresiva, saturando 75%campos pulmonares con hipoventilación generalizada. Se solicita RX, lo cual muestra tórax restrictivo, 7-8 espacios intercostales, imagen compatible con enfermedad de membrana hialina grado II – III, gasometría de control con datos de acidosis respiratoria. Durante su estancia del 3 al 11 de febrero del 2009, recibió atención debida con oxigenación a través de ventilador, antibióticos, soluciones electrolíticas y calcio, requirió lavado bronquial y control de acidosis, así como bromhexina en micronebulizaciones, budesonida y bloqueadores H2. Según el neonatólogo, informa: la recién nacida presentó datos de dificultad respiratoria, motivo por el cual necesitó oxígeno y traslado a otra unidad médica para ser intubada y manejada en terapia intensiva, ya que el hospital donde nació no tenía el personal especializado ni los elementos suficientes para la atención.

2. ACLARACIÓN DE LOS HECHOS:

Según la enfermedad presentada en la recién nacida, no se siguieron los protocolos sugeridos para la prevención y tratamiento de la patología, en el cual se refiere a literatura especializada, que dice:

El síndrome de dificultad respiratoria, o enfermedad de membrana hialina, se presenta en recién nacidos pretérmino y es la principal causa de morbimortalidad de origen respiratorio. Su incidencia se reporta en 5 a 10% de los recién nacidos prematuros y aumenta significativamente a menor edad gestacional, con incidencia máxima en pacientes con peso menor de

1,200 g y 30 semanas de gestación.

La enfermedad se produce por falta de surfactante pulmonar, sustancia que tiene como función reducir las fuerzas de tensión superficial de los alvéolos y mantener la estabilidad y volumen de los pulmones en la espiración. Debido a la deficiencia de surfactante existe tendencia al colapso alveolar; ello produce atelectasia progresiva, cortocircuito circulatorio intrapulmonar e hipoxemia.

Las alteraciones funcionales características de la enfermedad de membrana hialina son: disminución de la distensibilidad pulmonar y de la capacidad residual funcional con alteración de la relación ventilación-perfusión. Estas modificaciones de la mecánica pulmonar llevan a insuficiencia respiratoria global con hipoxemia e hipercapnia, acrecentadas por fatiga de los músculos respiratorios. La hipoxemia y acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar, lo que agrava el cuadro clínico.

Entre los factores que aumentan el riesgo para presentar esta enfermedad, la literatura especializada reporta los siguientes: prematurez (mayor frecuencia a menor edad gestacional), cesárea sin trabajo de parto, antecedente de síndrome de dificultad respiratoria en hijos previos, hemorragia materna previa al parto, asfixia perinatal, hijo de madre diabética, eritroblastosis fetal.

Clínicamente se caracteriza por dificultad respiratoria progresiva de aparición precoz, por lo común desde el nacimiento o en las primeras seis horas de vida. La dificultad respiratoria se manifiesta por quejido generalmente audible, aleteo nasal, retracción xifoidea, polipnea y requerimientos de la FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) que van en rápido aumento. El murmullo vesicular suele auscultarse disminuido, así como el diámetro anteroposterior del tórax; en casos graves, existe disociación toracoabdominal. Con frecuencia hay edema y la diuresis se encuentra disminuida.

La historia natural de la enfermedad tiene una evolución característica, presentándose agravación progresiva del cuadro clínico.

Para este caso, se debe seguir un tratamiento adecuado, en el cual se aplica la presión positiva continua, la ventilación mecánica y el empleo de surfactante exógeno, los cuales cambian el curso de la enfermedad e inciden significativamente en la morbimortalidad.

El estudio de madurez pulmonar fetal en líquido amniótico permite valorar el riesgo de que un prematuro presente la enfermedad. Los exámenes comúnmente empleados son: índice de lecitina/esfingomielina y determinación de fosfatidilglicerol.

La presencia de surfactante en líquido amniótico se relaciona con el grado de madurez pulmonar del feto. La radiografía de tórax es esencial en el diagnóstico; la imagen radiológica característica muestra aumento de la densidad pulmonar homogénea, descrita como en vidrio esmerilado, sobre la cual contrastan imágenes de broncograma aéreo. La determinación de gases en sangre muestra requerimientos de oxígeno que rápidamente necesitan fracción inspirada de oxígeno sobre 30-40%. Dependiendo de la gravedad del caso, puede existir acidosis respiratoria y/o metabólica.

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