Con la finalidad de que el Comité de Asignación de Becas realice su trabajo en forma expedita y justa, solicitamos a usted completar esta encuesta con absoluta sinceridad y sin omitir ningún dato.
Enviado por lesliew • 24 de Mayo de 2017 • Documentos de Investigación • 778 Palabras (4 Páginas) • 225 Visitas
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FICHA POSTULACIÓN BECA 2017
Con la finalidad de que el Comité de Asignación de Becas realice su trabajo en forma expedita y justa, solicitamos a usted completar esta encuesta con absoluta sinceridad y sin omitir ningún dato.
- IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A
Apellido Paterno | Apellido Materno | Nombres |
- | ||||||||||||||||||||
RUT | DÍA | MES | AÑO | EDAD | Previsión Salud | |||||||||||||||
FECHA DE NACIMIENTO |
Puntaje FPS | Domicilio | Nº |
TELÉFONOS DE CONTACTO | CURSO ALUMNO/A 2016 |
- ANTECEDENTES HABITACIONALES
Situación de la Vivienda | Tipo de Vivienda | ||
Propia sin deuda | Sobre 600 Uf | ||
Propia con deuda | Departamento | ||
Cedida, uso gratuito | Media Agua | ||
Allegados | Pieza dentro de la vivienda | ||
Arrendada | Residencial – Pensión – Hostal | ||
Otro _______________________________ | Otro ________________________________ |
- ANTECEDENTES DE SALUD
Marque con una X la alternativa que corresponda y luego escriba el nombre del integrante del grupo familiar que padece la enfermedad seleccionada.
ENFERMEDADES CRÓNICAS | NOMBRE INTEGRANTE G. FAMILIAR | |
Enfermedades del aparato cardiovascular. [1]∗ | ||
Diabetes mellitus. | ||
Cirrosis hepática. | ||
Enfermedad pulmonar crónica. | ||
Enfermedades mentales y/o Psíquicas | ||
Traumatismos. | ||
Ceguera – Sordera – Mudez | ||
Otra. __________________________________ | ||
ENFERMEDADES GRAVES | ||
Infarto al miocardio | ||
Cáncer | ||
Enfermedad cerebrovascular | ||
Insuficiencia renal crónica | ||
Cirugía de bypass coronario | ||
Otra. __________________________________ |
IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR | |||||||||||||||
Nº | RUN | NOMBRE COMPLETO | FECHA DE NACIMIENTO | ESTADO CIVIL | PARENTESCO CON EL ALUMNO | INGRESO [2]① (Ver nota al pie) | ESCOLARIDAD [3]② (Ver nota al pie) | OCUPACIÓN [4]③ (Ver nota al pie) | PREVISIÓN DE SALUD (Marque con una X la alternativa y anote el tramo en el que se encuentra, si corresponde) | ||||||
DÍA | MES | AÑO | |||||||||||||
1. | $ | Fonasa A-B-C-D | Isapre | Sin previsión | |||||||||||
2. | $ | Fonasa A-B-C-D | Isapre | Sin previsión | |||||||||||
3. | $ | Fonasa A-B-C-D | Isapre | Sin previsión | |||||||||||
4. | $ | Fonasa A-B-C-D | Isapre | Sin previsión | |||||||||||
5. | $ | Fonasa A-B-C-D | Isapre | Sin previsión | |||||||||||
6. | $ | Fonasa A-B-C-D | Isapre | Sin previsión | |||||||||||
7. | $ | Fonasa A-B-C-D | Isapre | Sin previsión | |||||||||||
8. | $ | Fonasa A-B-C-D | Isapre | Sin previsión | |||||||||||
9. | $ | Fonasa A-B-C-D | Isapre | Sin previsión | |||||||||||
10. | $ | Fonasa A-B-C-D | Isapre | Sin previsión |
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