Cuadro clínico

CHOQUE

Cuadro clínico

El diagnostico del choque se basa en la presencia de signos generalizados de menor riego sanguíneo tisular, fundamentalmente:

• Depresión

• Adinamia (casi siempre decubito)

• Taquicardia

• Taquipnea

• Pulso débil

• Mucosas palidas

• Prolongación del tiempo de relleno capilar (TRC)

• Disminución de la temperatura periférica (extremidades frias)

• Reducción de la producción de orina

• Hipotensión

La excepción la constituye el choque distributivo-septico, en cuyas primeras fases pueden aparecer congestion de mucosas, acortamiento del TRC, ppulso fuerte e hipertermia.

Los parámetros mas importantes que hay que monitorizar son:

• Nivel de consciencia: el cerebro es uno de los órganos mas sensibles a una hipoxia por mal riego sanguíneo, por lo que estos pacientes presentan por lo general un cierto grado de depresión mental, estupor o incluso coma, según la intensidad de la hipoxia.

• Frecuencia cardiaca y respiratoria: por regla general hay taquicardia y taquipnea, como mecanismo compensador frente a la disminución de la volemia y la hipoxia tisular. En la auscultación hay que prestar también atención a la posible presencias de arritmias, que pueden ocacionar defectos en el gasto cardiaco y requerir un tratamiento especifico, y también a un posible edema pulmonar (choque cardiogeno).

• Pulso: la fuerza del pulso depende del volumen de eyección y del tono vasomotor. Por consiguiente, la presencia de un pulso débil puede deberse a una disminución de la volemia o a una vasoconstricción periférica intensa.

• Color de las mucosas: las mucosas suelen estar palidas como consecuencia de la vasoconstricción periférica en los estados de hipovolemia. Por el contrario, hay hiperemia cuando existe una vasodilatación importante, como sucede fundamentalmente en las primeras fases del choque séptico.

• Tiempo de relleno capilar: el TRC depende fundamentalmente del tono vasomotor. En condiciones fisiológicas, debe estar entre 1- 2 segundos; en situaciones de vasoconstricción (hipovolemia) esta prolongado, mientras que cuando exista vasodilatación (sepsis) es inferior a 1 segundo.

• Temperatura: con frecuencia existe hipotermia debido al mal riego sanguíneo periférico y a la vasoconstricción.

• Producción de orina: la producción de orina aporta información esencial sobre el riego sanguíneo y función renales. Por regla generla esta disminuida en los pacientes en choque por el menor riego sanguíneo renal.

MONITORIZACION DE OTROS PARAMETROS

• Presión arterial: el mantenimiento de una presión arterial adecuada es esencial para que se pueda producir un correcto riego sanguíneo de los órganos. Hay que medirla a intervalos frecuentes, e intentar mantener siempre una presiion arterial media por encima de 60 mmHg, o bien una presión arterial sistólica por encima de 90 mmHg.

• Función cardiaca: además de detreminar la frecuencia y de una auscultación cuidadosa (soplos, arritmias), es deseable obtener un trazado electrocardiografico para caracterizar mejor las posibles arritmias o alteraciones cardiacas (choque cardiogeno).

• Producción de orina: es importante monitorizar mediante cateterismo uretral el volumen de orina que produce el paciente, para obtener información sobre el grado de riego sanguíneo renal.

• Presión venosa central (PVC): la PVC es el mejor índice para determinar si la volemia es correcta o no. Mide la presión intraluminal de la vena cava intratoracica. Por tanto, es un reflejo de la cantidad de sangre que existe en el corazón derecho al fin de la diastole (precarga), y que sale a los grandes vasos con cada latido. Los valores normales oscilan entre 3 – 8 cm H2O.

• Suturacion de oxigeno: la medición de la suturacion de oxigeno de la hemoglobina mediante pulsioximetria, es una técnica sencilla y no invasiva para estimar la presión arterial de oxigeno. El objetivo en pacientes en choque es mantenerla siempre por encima del 90%.

Diagnostico

Inicialmente se realiza un buen examen físico y anamnesis, para posteriormente realizar exámenes complementarios que pueden resultar utiles para encontrar la patología desencadenante del choque ( radiografias, ecografías, electrocardiogramas, analítica, etc.)

Análisis clínicos. En los pacientes en choque, resulta escencial llevar a cabo una serie de análisis minimos:

• Hematocrito, con o sin la determinación de la concentración de hemoglobina. El contenido de oxigeno que transporta la sangre depende de la cantidad de sangre (paO2) y de la concentración de hemoglobina disponible para su transporte. El choque hipovolemico no hemorrágico, puede haber un aumento del hematocrito por hemoconcentración.

• Fecuento de globulos blancos. Puede ser muy útil para el diagnostico de un choque séptico, en el que se puede concentrar leucocitosis o también leucopenia y, con frecuencia abundantes neutrofilos toxicos.

• Recuento de plaquetas. Una trombocitopenia alerta de la posible presencia de una CID.

• Proteínas plasmáticas totales. Deben mantenerse siempre por encima 40 g/l, ya que de lo contrario baja mucho la presión oncotica del plasma, pudiendo dar lugar a extravasaciones (edemas). Además, su disminución asociada a descensos del hematocrito, indica una hemorragia externa como causa del choque.

• Electrolitos y equilibrio acidobasico. Es deseable poder medir los electrolitos sanguíneos (al menos el potasio) y los niveles de bicarbonato o el déficit de bases o el CO2 total, para valorar si existe acidosis metabolica y para vigilar su evolución en respuesta a la fluidoterapia.

• Análisis de orina. Es muy útil determinar la densidad urinaria y la posible presencia cilindros en el sedimento para obtener información sobre la funcionalidad renal. Se debe considerar realizar cultivos de orina ante un choque séptico.

Pronostico

El pronostico del choque siempre es grave ya que se trata de un estado de hipoxia tisular cuyas consecuencias y evolución pueden ser fatales.

Sin embargo, la gravedad puede variar mucho en función de la intensidad de la patología desencadenante, el estado clínico previo, otras patología concurrentes y, sobre todo, de la fase evolutiva en la que se encuentreen el momento del diagnostico.

• Si el choque esta en fase compensada, la corrección de la causa y el empleo de una terapia de soporte adecuada se

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