Diagnostico

Valoración.

Nombre: L-L-G-C Edad: 59 años Fecha de ingreso: 15/02/13

Hora: 7:15 Medico tratante: Dr. Padrón Edo. Civil: Soltero

Religión: católica Ocupación: Arquitecto

AHP: Padre finado a causa de Cáncer Pulmonar, Madre diagnosticada con DM ll

Hermanos (2) aparentemente sanos.

APNP: Tabaquismo: Negado Alcoholismo: Negado Toxicómanas: Negado

App:DM2 diagnosticado hace 1 año tratado con metformina 1 tab c/24 hrs, Cáncer cerebral con metástasis en cerebro en tratamiento de quimioterapia, Hipertensión arterial tratada con Telmisartan

Qx: Apendicetomía Alergias: Negado Traumatismo : Negado

Transfusiones: 2 paq. Globulares hace aprox. 2 semanas

PEEA:

Inicia su padecimiento actual hace aproximadamente 1 hora, al iniciar con crisis convulsivas de tres minutos de duración posterior a hipoxemia, secundario a falta de batería en equipo portátil, con recuperación al integro ,acude ambulancia a su domicilio para luego ser llevado a urgencias del hospital sección 50, se le instala catéter parenteral, única punción en dorso de mano derecha .

Exploración Física:

T/A: 135/92 mm Hg FC:92 p/min FR:24 p/min T°:36.5 SatO2:96%

Fármacos: Fenituina , Seloben , Lasix , Nexium ,Diabon.

Valoración.

Necesidad de Oxigenación:

Presenta Disnea , Puntas nasales.

FR:24 p/min FC:92

Necesidad de nutrición.

Independiente, dificultad, prótesis dental, tos productiva, dieta para diabético.

Necesidad de Eliminación.

Vejiga norma, Intestino normal, Palpación abdominal blanda.

Evacuaciones: 1 pastosa Micciones: 2 ,aprox 160ml y 100 ml

Necesidad de Movilización.

Requiere ayuda de otra persona ,refiere debilidad al deambular , reposo absoluto ,paciente consciente.

Necesidad de Reposo y Sueño.

Patrón del sueño de 6-8 hrs ,necesita medicación.

Necesidad de Vestirse y Desvestirse.

Ayuda Total.

Necesidad de Mantenimiento de la Homeostasis.

Normo térmico con T°:36.5

Necesidad de Higiene.

Higiene general correcta ,necesita ayuda total, ulcera por presión en el coxis est.I. Palidez.

Necesidad de Seguridad.

Presenta dolor de intensidad 2 ,recurrente, alto riesgo de caídas, riego de infección de ulcera.

Necesidad de Comunicación.

Alerta ,cooperador, sin alteración en lenguaje, visión alterada requiere de anteojos, audición alterada.

Necesidad de Creencias.

Católico practicante.

Necesidad de Ocio

Sin alteración

Necesidad de Autorrealización

Por motivos de su enfermedad no se encuentra trabajando en

...