Enfermeria

Toracocentesis

La toracocentesis (del griego thōrāko- "tórax" + kentēsis"perforación") es la punción quirúrgica de la pared torácica para evacuar por aspiración el líquido acumulado en la cavidad pleural.1También se denomina: "toracentesis", "paracentesis pleural", "paracentesis torácica" o "pleurocentesis". Este procedimiento quirúrgico fue descrito por primera vez en 1852.

Es una técnica que aporta ventajas terapéuticas (permite eliminar el líquido de la cavidad pleural) y diagnósticas (posteriormente se analiza dicho líquido).

La toracocentesis es un procedimiento invasivo para extraer líquido o aire del espacio pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. Se realiza mediante una cánula, o aguja hueca, introducida cuidadosamente en el tórax a través de la piel, generalmente después de la administración de anestesia local. Cuando el estado cardiopulmonar se ve comprometido (es decir, cuando el líquido o el aire tienen repercusión en la función del corazón y los pulmones), debido al aire (neumotórax significativo), líquido (derrame pleural) osangre (hemotórax) fuera del pulmón, a continuación, este procedimiento suele ser reemplazado con tubo de toracotomía (la colocación de un tubo más grande en el espacio pleural para facilitar el drenaje).

La ubicación recomendada de la punción varía dependiendo de la localización del líquido o aire acumulado, generalmente se realiza en la línea axilar media entre el sexto y el noveno espacio intercostal. Es crítico que el paciente mantenga su respiración, para evitar la perforación del pulmón.

Las indicaciones de la toracocentesis son:

 Análisis del líquido pleural para investigar la etiología de un derrame pleural (toracocentesis diagnóstica). La toracocentesis debe preceder siempre a procedimientos más invasivos como la biopsia pleural o la toracoscopia.

 Sospecha de pus (empiema) o de sangre (hemotórax) en la cavidad pleural, situaciones en las que la toracocentesis es urgente ya que, de confirmarse dichos diagnósticos, estaría indicada la colocación inmediata de un tubo de drenaje.

 Tratamiento sintomático de pacientes con disnea secundaria a un gran derrame pleural, mediante la extracción de una gran cantidad de líquido (toracocentesis terapéutica).

 Las causas más frecuentes de derrame pleural grande o masivo son las neoplasias y las infecciones (derrames paraneumónicos y empiemas, tuberculosis). En pacientes con derrame pleural maligno sintomático, la toracocentesis terapéutica repetida sólo es una opción válida cuando no está indicada la pleurodesis (expectativa de vida inferior a un mes, pobre estado funcional reflejado en un índice de Karnofsky inferior a 50 puntos, reexpansión pulmonar incompleta después de un drenaje pleural).Las causas más frecuentes de los derrames pleurales son neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva, cirugía reciente y cáncer. En los países donde la tuberculosis es endémica, también es una causa común de derrame pleural.

Contraindicaciones

La aspiración de líquido pleural no debe exceder de un litro, ya que existe un riesgo de desarrollo de edema pulmonar.

• Contraindicaciones absolutas: paciente que no coopera, o con alteración de la coagulación que no se pueda corregir.

• Contraindicaciones relativas:

- enfisema en la zona de punción

- ventilación mecánica a presiones elevadas.

- Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.

- Diátesis hemorrágica.

- Sangrado.

- Insuficiencia cardíaca conocida.

- Enfermedad cutánea en el punto de punción.

- Empiema tuberculoso4

Complicaciones

El uso de la ecografía para guiar aguja puede reducir al mínimo la tasa de complicaciones.

• Las complicaciones más frecuentes son neumotórax(3-30%), hemoneumotórax, hemotórax ( hemorragia),hipotensión (presión arterial baja debido a una respuesta vasovagal) y reexpansión edema pulmonar.

• Las complicaciones menos frecuentes incluyen la "punción seca" (sin extracción de líquido), hematoma o seromasubcutáneos, ansiedad, disnea, y tos (después de la eliminación de gran volumen de fluido).

Toracocentesis diagnóstica

Su finalidad es establecer un diagnóstico mediante la obtención de una muestra de líquido pleural para su análisis bioquímico y microbiológico. Su realización permite analizar varios parámetros del líquido pleural:

• Bioquímicos: proteínas, LDH, albúmina, pH, glucosa y ADA.

• Recuento y fórmula: monocitos, linfocitos y neutrófilos.

• Cultivos anaerobios y aerobios: en neumonías nosocomiales aparecerán estafilococos, Gram negativos; mientras que en las adquiridas serán aerobios Gram positivos.

• Citología.

La toracocentesis hace diagnóstico en el 75% de los casos, y aún cuando no haga el diagnóstico ayuda a excluir otros diagnósticos importantes como el empiema. La toracocentesis diagnóstica requiere 30-50ml. Como regla el descubrimiento de un nuevo derrame debe ser punzado. A pesar de que no hay contraindicaciones

absolutas, existen contraindicaciones relativas como: diátesis hemorrágica, anticoagulación, escaso volumen, ventilación mecánica, evaluando el riesgobeneficio.

Toracocentesis terapéutica

La toracentesis terapéutica sólo está indicada cuando exista un derrame masivo o un neumotórax a tensión que causedisnea severa. En este caso es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital.

Material necesario para una toracocentesis diagnóstica

 Guantes estériles

 Gasas estériles

 Tallas estériles

 Solución antiséptica para la piel (p. ej., povidona yodada)

 Anestésico local (p. ej., mepivacaína al 2%)

 Selección de jeringas:

 Una de 10 ml

 2 de 20 ml o una de 60 ml

 Selección de agujas:

o Una de 25 G de 1,6 cm de longitud (subcutánea)

o Una de 21 G de 4

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