FLUIDOS POR VIA PARENTAN

El uso de fluidos por vía parenteral es una práctica frecuente en el niño hospitalizado y sus principales indicaciones son la imposibilidad de usar la vía enteral por condiciones medicas o quirúrgicas así como la deshidratación. Este modulo se referirá fundamentalmente al tratamiento parenteral de la deshidratación.

Definiciones

Fluidos de reposición : soluciones con una composición similar al espacio extracelular usadas para reponer perdidas anormales y tratar la deshidratación.

Fluidos de mantención : soluciones más pobres en sodio y mas ricas en potasio que se usan para cubrir las pérdidas fisiológicas a través de la piel, respiración, orina y deposiciones.

Cristaloides : soluciones que contienen electrolitos y otros solutos como glucosa que pueden entrar a todos los compartimentos hídricos corporales

Coloides : soluciones que tienen partículas en suspensión que no atraviesan las membranas, aumentando la presión oncótica plasmática, lo que permite retener más agua en el intravascular. Ej albúmina , plasma etc

Soluciones hipotónicas : tienen un contenido de sodio similar al plasma (<280 mOsm / L) . En general se usan como fluidos de mantención. Ej solución glucosada al medio.

Soluciones isotónicas : tienen un contenido de sodio similar al plasma (280-300mOsm / L) y se usan en reposición de déficit. En general no se recomiendan para la terapia de mantención. Ej. Solución fisiológica ( NaCl 0.9% ) y Ringer lactato.

Deshidratación : situación clínica resultante de un balance negativo de fluidos causado por una variedad de entidades siendo la mas frecuente la diarrea aguda. La deshidratación es mas frecuente y más grave en lactantes debido a características fisiológicas propia de esta edad.

Características fisiológicas del lactante en el manejo y distribución del agua en relación al niño mayor y adulto.

• Proporción de agua corporal total: representa el 78% del peso al nacer y disminuye a valores del adulto(55-60%) solo a los 12 meses.

• Ingesta de agua por unidad de peso corporal: 4 veces la de un adulto (125 vs 30 ml/ kg /dia)

• Relación compartimento extracelular vs intracelular : al nacer el líquido extracelular (LEC) representa un 40% del peso corporal y solo se asemeja al adulto(20%) después del año.

• Mayor recambio del agua corporal total en 24hr: 15-20% en el niño vs. 5 % en adultos

• Inmadurez renal : menor capacidad de concentración y de dilución

• Mayores perdidas de agua (no renales) : mayor superficie corporal en relación a la masa corporal.

A estas características se agrega la vulnerabilidad propia del niño pequeño por su acceso limitado a la ingesta de líquidos por falta de lenguaje y por su dependencia del adulto.

Los signos y consecuencias fisiopatologicas la deshidratación se deben fundamentalmente a la reducción del líquido extracelular especialmente del intravascular. En la medida en que la deshidratación progresa, el flujo a los tejidos diminuye y por lo tanto la entrega de oxígeno y nutrientes a estos, estableciéndose lo que se denomina shock hipovolémico, que si no se previene o trata oportunamente llevará a la muerte celular con daño importante en los tejidos nobles y eventualmente a la muerte del individuo.

El LEC está constituido por:

1. Plasma , linfa y proteínas circulantes; es el sistema de distribución y recolección

(representa un 25% del LEC).

2. Fluido intersticial intercelular : es el sitio donde se produce el intercambio de solutos entre los capilares y las células.

3. Fluido intersticial de la piel : es un reservorio importante que da la forma y estructura a la piel( turgor) asi como del tejido conectivo. Actúa como reserva cuando se repleta el liquido plasmático.

Los fluidos intersticiales(intercelular y de la piel)representan el 75% del LEC y el intravascular un 25%.

Composición electrolítica (Ver Tabla1)

Sodio ; es un ion fundamentalmente extracelular por lo que su reemplazo es esencial en la deshidratación.

Potasio : es un ion fundamentalmente intracelular y se afecta solo ocasionalmente en la deshidratación. En la diarrea prolongada puede verse hipokalemia.

Tabla 1

Composición del fluido intra y extra celular

Intracelular (mEq/L) Extracelular (mEq/L)

Na+ 20 133 - 145

K* 150 3 - 5

Cl - ----- 98 – 110

HCO3- 10 20 - 25

PO4- 110 – 115 5

Proteina 75 10

Patogenia de la deshidratación:

• Disminución de la ingesta: ej. Hiporexia y nauseas asociadas a infecciones gastrointestinales, cuadros inflamatorios agudos de la mucosa oral y faríngea o compromiso de conciencia

• Aumento de las pérdidas: ej. por vía renal (poliuria osmótica por diabetes ), vía gastrointestinal en diarrea aguda o vía perdidas insensibles (piel y respiración) en el golpe de calor

• Perdidas capilares ej. quemaduras, sepsis, etc.

• Constitución de tercer espacio ej. Ascitis, derrame pleural

• Combinación de los anteriores

Manifestaciones clínicas:

Anamnesis

• Cuantificar ingesta, volumen , frecuencia y tipo de líquidos (hipo o híper tónico)

• Historia de sialorrea, odinofagia severa

• Antecedentes de baja de peso, polifagia, polidipsia, poliuria, síntomas sugerente de debut de diabetes.

• Historia de quemaduras extensas o exposición al sol o calor en ambiente cerrado

• Consultar por frecuencia de diuresis, color de la orina

• Consistencia , frecuencia, estimación volumen de las deposiciones

• Frecuencia y características de los vómitos

• Antecedentes de contacto con otros enfermos con diarrea aguda/ vómitos

• Presencia o sospecha de enfermedad asociada : diabetes mellitus, hipertiroidismo, fibrosis quística , etc

• Consultar por fiebre y su duración

• Consultar por avidez por los líquidos/ sed excesiva

Examen físico

Es importante realizar un examen físico completo que permita evaluar la gravedad del paciente, estimar el grado de deshidratación y orientar en la etiología de esta.

Los signos clínicos se detallan en la tabla 2, aunque no todos ellos pueden verse en un paciente determinado. Su evaluación rápida permite estimar el grado de deshidratación para clasificarla como leve, moderada o grave.

Tabla 2

Signos clínicos según grado de deshidratación

Síntomas / Signos Deshidratación leve ( < 5%) Deshidratación moderada (5- 10%) Deshidratación

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