GUIA DE SALUD DEL ADULTO

GUÍA DE VALORACIÓN DEL ADULTO

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA:___________

Nombre____________________________________________________________

Sexo__________ Edad_________ Lugar de procedencia_____________________

Escolaridad________________ Fecha de ingreso_________________________

Servicio___________________ Cama___________

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Diagnóstico de ingreso____________________________

Procedencia: ____________________________________

Razones para el ingreso________________________________________________

Tratamiento antes del ingreso __________________________________________

___________________________________________________________________

Inicio de la enfermedad _______________________________________________

¿El paciente conoce su diagnóstico? _____________________________________

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ____________

Diagnostico actual ____________________________________________________

Tratamiento actual ___________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Peso: ______ Estatura: _______ PA: ________ FC: ________ T°: _______

Fuente de Información: ________________________________________________

III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

Enfermedades crónicas: _______________________________________________

Cirugías: ____________________________________________________________

Alergia y otras reacciones: _____________________________________________

IV. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 1: Toma de Conciencia

Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( )

Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No ( )

Frecuencia: ………………………………………………….

Estilos de vida / Hábitos:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )

Cant./Frec. ……………. Cant./Frec. …………….

Comentarios: ………………………………………………………………

Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis

______________________ __________ ______________

______________________ __________ ______________

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad....

Estado de higiene:

Corporal…………………………………………………………….…..…..

Hogar…………………………………………………………………….….

Comunidad…………………………………………………………….……

Estilo de alimentación …………………………………….……….……..

Clase 2: Manejo de la Salud.

Está en algún programa de atención integral Si ( ) No ( )

Cumple con sus citas Si ( ) No ( )

Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )

Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( )

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )

Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo

Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( ) No ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )

Dificultad para deglutir Si ( ) No ( )

Nauseas ( ) Pirosis ( )

SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( )

Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( )

Drenaje: Si ( ) No ( ) Características:……………………………………….

Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( )

Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )

Comentarios: …………………………………………

Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).

Sucia ( )

Clase 5: Hidratación

Piel: Seca ( ), Turgente ( ) Edema ( )

Signo del pliegue ( )

Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( )

Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )

Comentarios: ……………………………………………………….

Dominio 3: Eliminación

Clase 1: Sistema Urinario

Habito, vesicales: frecuencia…………………………………………

Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación………………. Colector ( ) Fecha de colocación……………….

Comentarios………………………………………………..

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Hábitos intestinales: Número de deposición por día…………………………………

Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………

Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad………………………………

Comentarios……………………………………………………………………………

Clase 3: Sistema integumentario

Sudoración: Normal ( ) Diaforesis ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiración: Oximetría de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )

Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: con secreción……..

Secreciones No ( ) Si ( ) Características normales…

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )

Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( )

Tubo endotraqueal ( )

Respirador ( ) Traqueotomía ( )

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueño

Horas de sueño……………………. ……………

Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( )

Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )

Comentarios…………………………………………………..

Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado

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