HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMERDAD

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE ATRESIA ESOFAGICA

T.A 120/90

F.C.

84

F.R.

22

TEMP.

36.5

Se ingresa paciente femenino primigesta de 25 años de edad se realiza episiotomía sin lograr descenso adecuado del producto se recure a ayuda de medico para descenso, logrando rotación-descenso del producto, pasa a mip pediátrica peso 3180 kg talla 50ml se obtiene placenta a revisión de cavidad uterina encontrándose visiblemente limpia, también se revisa el canal de parto sin encontrar laceración con hemostasia, se realiza conteo de material completo y se localiza liquido amniótico, se le pasa a sala de alojamiento congunto, para su recuperación, se le indica dieta normal. Cuidados generales de enfermería, se le indican vigilar sangrado transvaginal.

Se recibe paciente femenino de 25 años de edad con diagnostico ya mencionado, se le toman signos vitales por turno, se le manejan cuidados generales de enfermería, se le indican dieta progresiva, seguida de normal y vigilancia de sangrado vaginal por turno, resultados de laboratorio normales, pasa vista de medico de turno y da de pre- alta por mejoría.

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

Nombre: Alejandra Ruiz Mendoza Edad: 15 años Sexo: Femenino

Estado Civil: unión libre Escolaridad: secundaria Religión:__________

Ocupación: ama de casa Domicilio: calle toma de zacatecas s/n Ej. el águila Servicio médico: seguro popular

Condiciones de vivienda

Propia: si renta:____ No. De cuartos: 6 No. De habitantes: 5 .

Material del techo: Loza________ Madera X Lamina_____ Cartón ____

Material de pisos: Recubrimiento________ Cemento X Tierra ______

Material de paredes: Ladrillo, Block ó cemento X Madera_____ Adobe____

Agua entubada adentro X agua entubada afuera_____ pipa_______

Animales domésticos si No_____ Insectos_______ Roedores________

Patrón percepción control de Salud Alterado__________ No X .

Antecedentes patológicos diabéticos X H.T.A. Obesidad X Alergias____

Malformaciones congénitas No Riñón______ EVC_______

Fuma: Si X No___ Ingiere alcohol: Si X No ____ Cantidad 1 vez por semana

Consume alguna droga: Si_____ No X Cual_________

Su salud la considera: Excelente_____ Regular_____ Buena X Deficiente______

El último año tuvo alguna enfermedad que le impidió realizar sus actividades diarias: Si_____ No X .

Se ha practicado D.O.C. Si ____ No X Resultado_______________ Si_______ No______ Resultado_______________

Si no se ha realizado Detecciones porque?

Desconocimiento__X___ Vergüenza_____ Temor_____ Dificultad de traslado ___

Falta de Recursos_______ No le interesa________

Consume algún medicamento No__X__ Si____ Quien se lo receto_____________

Farmacéutico________ Familiar o Vecino_______ Ud. mismo______________

En caso de enfermedad__________ Remedio casero____________

Cepillo de dientes: 3 veces al día__________ Una vez al día ___X____ Nunca _____

Ocasionalmente__________Se baña a diario__X__Cada tercer día_______

Cada semana_____ Se cambia ropa a diario__X__ Cada tercer día____ Por semana___

Patrón nutricional metabólico alterado Si____ No____ Peso_64kg_ Talla__1.59_

Cambio notable de peso subío__X_ Bajo___ Tiene algún problema para comer No__X_ Si___ Cual____ Dientes____ Deglución_____ Problemas para moverse_____

Intolerancia al alimento___no__ Alergia__no___ Lesión de mucosa___no___

Padece problemas digestivos Agruras__no_ Nauseas no__ Vomito no__ Dolor___si_

Regurgitaciones__no__ Gases__no___ Ha notado cambios en su apetito___si_ Disminución____ Aumento__si__A que lo atribuye____embarazo___

Cuantas comida realiza al día 1____2 ____3____4__X__ Mas____

Los horarios de sus comidas son regulares_______ Irregulares__X__

Qué cantidad de agua consume al día 1-2 vasos_X__ 3-4____5-6_____7 ó mas___

Con que frecuencia come:

Diario____ 1-2 por sem____ 3-4 por sem. ____ Rara vez____

Huevo carne X

Leche y Derivados X

Fruta y Verduras X

Pan y Cereales X

Embutidos y Enlatados X

Refrescos X

Dulces X

Frituras X

Patrón de alimentación alterado Si___ No___ Cuantas veces orina al día_4__

El olor de la orina es normal__X_ fuerte____ Fetido_____

El aspecto de la orina es transparente__X__ _Turbio____ con sangre_____

El color de la orina es Normal__X__ Concentrado___ ha tenido problemas para orinar

Dolor____ Urgencia__X__esfuerzo____ orina a gotas_____ incontinencia______

Orina en la noche_si_ Cada cuando evacua____ Cuantas veces____ Su evacuaciones son Liquidas____ Blandas___X__ Duras__X__

Ha observado cambios en su eliminación intestinal

Dolor__X___ Sangrado_____ Heces negras_____ moco_____ Hemorroides______

Incontinencia______Gases______ Pujo_______ Tenesmo______

Existe algún limitante para su eliminación intestinal Si____ No_X___

Sanitarios inadecuados____ Falta de privacidad____ Falta de instalaciones_____

Patrón de actividad ejercicio: Alterado Si___ No__X_ Tiene alguna dificultad para su movilidad No__X__ Si____ Cual____ Problemas respiratorio___no__

Enfermedad____ Obesidad___ Edad___ Dolor muscular____ Dolor articular____

Calambres_____

Para moverse requiere andadores _no___ Silla de ruedas _no___ Bastón __no__

Muletas _no___ Sabe usted utilizarlas adecuadamente Si_____ No_____

Realiza ejercicio físico No__X__ Si____ Cada cuando _____ Cada tercer día____

1 vez por semana______

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