Historia Clínica congestión nasal, rinorrea y cefalea luego de exposición a lluvia

Nombre: Pedro Ramírez López                                            Fecha: 1/09/2015

Dirección: Reforma #86 Col. Hidalgo          

HISTORIA CLÍNICA

Paciente masculino de 18 años de edad, nacido y residente en la ciudad de Minatitlán, Veracruz. Acude a consulta por presentar desde hace 6 días fiebre de  38 °C, congestión nasal, rinorrea y cefalea luego de exposición a lluvia. Refiere haber ingerido un antigripal con el cual los síntomas mencionados remiten. Desde hace 2 días teniendo como posible causa aparente la realización de actividad física  mientras jugaba futbol con sus compañeros, presenta disnea de grandes esfuerzos con sibilancias, acompañada de tos seca, irritativa, en accesos y de predominio nocturno exacerbándose con el ejercicio físico y sensación de opresión torácica por lo que decide acudir al servicio de urgencias.

Antecedentes Patológicos.

APP: Asma diagnosticada desde los 4 años, en tratamiento actual con Salbutamol (Ventolin) 2 disparos cada 12 horas, frecuencia de las crisis; 3 o 4 cada año.

APF: Destaca hermana de 13 años con rinitis alérgica y tía asmática por sensibilización al ácaro.

APQ: No refiere.

Niega adicciones.

Examen Físico.

P.A: 120/80 mmHg

T°: 38 °C

FC: 100 por minuto

FR: 38 por minuto

Talla: 1.75 metros.

Peso: 70 kgs.

A la exploración física el paciente se encuentra febril, orientado en tiempo, espacio y persona. Mucosas semihidratadas, piel elástica e hidratada, cabeza normocefálica, ojos; pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y fondo de ojo normal, oídos; conducto auditivo externo permeable y pabellones auriculares de implantación normal, nariz; fosas nasales permeables y tabique nasal de ubicación normal, mucosas orales semihidratadas, cuello con movilidad y sensibilidad conservada sin adenopatías, tórax simétrico y con expansibilidad pulmonar aumentada y el corazón se encuentra con ruidos cardiacos rítmicos y taquicárdico.

Examen físico:

• Tos seca, irritativa, en accesos y de predominio nocturno que se exacerba al ejercicio físico
• Disnea de grandes esfuerzos con sibilancias al respirar a causa del aumento de actividad física que obliga al paciente a permanecer inactivo
• Sensación de opresión torácica

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