Introducción al trabajo a desarrollar.

Introducción al trabajo a desarrollar

Presentación del sujeto de atención

12:00 HS paciente de sexo femenino, de 65 años de edad (adulto mayor), argentina, sin antecedentes previos de internación anteriores en este establecimiento, ingresa el día 12/04/2014 por guardia acompañado por su hija y su marido en un auto particular, refiere que desde la mañana siente un dolor en el tórax que se le irradia hacia los hombros, que se encuentra con dificultad para respirar, al momento de la entrevista comenta que no es de concurrir al médico ya que trabaja. Presenta taquipnea y edema en los miembros inferiores, sin antecedentes de tabaquismo, alcoholismo y diabetes.

Control de signos vitales

• T/A = 180/90 (hipertenso)
• FC = 123 ppm (taquicardico)
• Fr = 14 rpm (taquipnea)
• T° = 36 (normo termo)
• HGT = 100

En el día de la fecha se administra al paciente:

Un abocath n° 18 y un PHP a 7gts.X min. De SF, más un // con 300cc de SF con una ampolla de furosemida (EV) a goteo libre se coloca al paciente en posición semi-fowler, y sele administra oxigeno por su dificultad respiratoria, queda en observación en RCP 1 a la espera de resultados.

15:00 hs: paciente selo deriva a unidad coronaria (UCO), para una buena evolución, continúa internado para la realización de estudios y control evolutivo. Ingresa de guardia en camilla acompañado de camillero y familiares. Donde se le realizan controles de signos vitales, electrocardiogramas, análisis de sangre, placas y se conecta a monitoreo continuo, saturo metro y electrodos

Control de signos vitales

• T/A = 130/70
• Fr = 18
• Fc = 86
• T° = 36
• Sa02 =  96 %

Estudios realizados

• Csv
• Electro cardiograma (ECG)
• Laboratorio completo
• Placa de tórax (Rx)

Diagnostico

Al obtener los resultados, estos dan que la paciente, se le diagnostica miocardiopatía chagasica mediante el examen clínico frotis sanguíneo, donde se ha detectado a través del microscopio la presencia del parasito tripanosoma cruzi en la sangre. Se le realizo 2 pruebas serológicas donde el resultado es positivo.

Plan terapéutico

1. CSV y monitoreo continuo
2. Cabecera a 45° (semi-fowler)
3. Dieta hipo sódica
4. PHP de SF a 7 gts x min.
5. // de SF (300 cc) + 2 ampollas de furosemida (EV) a 10 ML/h
6. Enalapril 2,5 mg/d cada 12 hs (8 y 20 HS) (EV)
7. Digoxina 0.25 mg/d cada 8 hs (8,16,24 hs)
8. Ranitidina 300 mg/d (vo) a la noche con la cena
9. O2 humidificado a 21 m/m por cánula nasal.

Acciones de enfermería

Entrevista sustracción de datos

Correa Belén de 65 años de edad (adulto mayor) de sexo femenino, con fecha de nacimiento 25/01/1978, de nacionalidad Argentina, oriunda de Santiago del estero, con domicilio actual en la ciudad de caseros, partido de tres de febrero, provincia de buenos aires. La paciente refiere vivir en compañía de su marido y su hija, su casa es de material se encuentra en buen estado y está dividida en 4 habitaciones, 1 baño, cocina, living comedor las paredes se encuentran recientemente pintadas, el piso es de parquet, cuenta con todos los servicios (luz eléctrica, gas natural, agua corriente, teléfono, servicio de video cable, cloacas).

Nos comenta que tiene el primario completo y el secundario incompleto, ya que quedó embarazada y se dedicó al hogar.

Examen céfalo caudal

• Cabeza: simétrica sin presencia de lesiones visibles
• Cabello: bien distribuido, grueso.
• Piel: trigueña
• Ojos: simétricos con presencia de midriasis, sensibles a la luz, no se observa presencia de secreción.
• Nariz: sin heridas visible.
• Orejas: simétricas, con presencia de polvillo
• Labios: secos, no se observan signos de deshidratación, no se observan heridas.
• Piezas dentales: completa con presencia de alitosis.
• Lengua: se encuentra libre de secreciones
• Tórax: se procede a la auscultación, palpitación, inspección se observa tórax extendido.
• Miembros sup. Derecho y miembro sup. Izquierdo: vello mínimo sin presencia de herida
• Dedos: completos
• Uñas: cortas y pintadas sin presencia de micosis.
• Miembro inferior derecho y miembro inferior izquierdo. Sin heridas, con vello mínimo.
• Peso : 83 kilos
• Talla: 1,75 mts

Control de signos vitales

• T/A = 130/70
• Fr = 18
• Fc = 80
• T° = 36
• SaO2 = 96 %

Síntomas

• Palpitaciones
• Dificultad respiratoria
• Insuficiencia cardiaca
• Edemas en miembros inferiores

Escala de Glasgow

• Respuesta ocular 4
• Repuesta verbal 5
• Repuesta motora 4

La evaluación de la paciente en la escala de Glasgow, arroja una puntuación de 13/15

14 necesidades de Virginia Henderson

Necesidades básicas

1) Respiración y circulación.

2) Nutrición e hidratación.

3) Eliminación de los productos de desecho del organismo.

4) Moverse y mantener una postura adecuada.

5) Sueño y descanso.

6) Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.

7) Termorregulación. Ser capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de vestir y el entorno.

8) Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel.

9) Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás (Seguridad).

10) Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.

11) Creencias y valores personales.

12) Trabajar y sentirse realizado.

13) Participar en actividades recreativas.

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