Medicina Preventiva

1. IDENTIFICACION:

NOMBRE:

C.C #

EDAD: SEXO: Correo Electrónico:

ESTADO CIVIL:

ESCOLARIDAD:

EMPRESA:

DPTO:

CARGO:

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:

DIRECCIÓN:

TELEFONO:

TIPO DE EXAMEN:

FECHA:

2. FACTORES DE RIESGOS:

FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS ERGONOMICOS PSICOSOCIALES

Ruido: Postura: Turnos nocturnos:

Vibración: Manejo de cargas: Trabajo nocturno:

Temperatura: Mov. Repetitivos:

Radiación:

Presión:

3. ANTECEDENTES OCUPACIONALES:

EMPRESA CARGO TIEMPO LAB. FACTORES RIESGOS

ACCIDENTE DE TRABAJO: ( ) ENFERMEDADES PROFESIONALES: ( )

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• HEREDITARIOS:___________________________________________________________________________________

• NO HEREDITARIOS:________________________________________________________________________________

5. ANTECEDENTES Y HABITOS PERSONALES:

Patológicos:_____________________________________________________________________________________________

Quirúrgicos:_____________________________________________________________________________________________

Traumáticos:_____________________________________________________________________________________________

Alergícos:_______________________________________________________________________________________________

Farmacológicos:__________________________________________________________________________________________

Cigarrillo:_______________________________________________________________________________________________

Hospitalizaciones:_________________________________________________________________________________________

Transfusionales:___________________________________________________________________________________________

Venéreos:________________________________________________________________________________________________

Inmunológicos:____________________________________________________________________________________________

Accidentes Comunes:_______________________________________________________________________________________

Alcohol:_________________________________________________________________________________________________

6. REVISION POR SISTEMA:

Cardiovascular__________________________________________________________________________________________

Genitorinario:___________________________________________________________________________________________

Ojos:__________________________________________________________________________________________________

Respiratorio:____________________________________________________________________________________________

Osteomuscular:__________________________________________________________________________________________

Psiquiátrico:____________________________________________________________________________________________

Neurológico:____________________________________________________________________________________________

Endocrino:______________________________________________________________________________________________

Piel:___________________________________________________________________________________________________

Gastrointestinal:_________________________________________________________________________________________

ORL:__________________________________________________________________________________________________

Linfatico – Sangre:_______________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________

7. EXAMEN FISICO:

Test Phalen: Test Tinel: TA: mmHg FC: /min FR: / min

Peso: Kg. Talla: cm IMC:

GINECO OBSTETRICO: Menarquía: C. Mestruales: F.U.R.N: F.U.P :

Paridad: G: P: A: C: M:

OJOS: Lentes de Contacto:_______________________________________________________________________________

Conjuntivitis: Der: Izq: Terigios: Der; Izq: Blefaritis: Der: Izq:

Otros_______________________________________________________________________________________________

8. EVIDENCIA DE ENFERMEDAD O LESION:

Cabeza__________________________________________________________________________________________________

Ojos:___________________________________________________________________________________________________

Oídos:__________________________________________________________________________________________________

Nariz:__________________________________________________________________________________________________

Boca:___________________________________________________________________________________________________

Garganta:________________________________________________________________________________________________

Cuello:__________________________________________________________________________________________________

Hombro:________________________________________________________________________________________________

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