PAE - ITU

CASO CLÍNICO

I. ANAMNESIS

Datos de Afiliación:

• NOMBRE : E.F.R

• EDAD : 84 años.

• SEXO : Masculino.

• SERVICIO : Medicina

• FECHA DE NACIMIENTO : 07/06/1930.

• LUGAR de PROCEDENCIA : Lamas

• TIPO DE SEGURO : SIS.

• N° DE HISTORIA CLINICA : 7424

• N° DE CAMA : 20

• LUGAR DE NACIMIENTO : Lamas.

• VIVIENDA : Jr. San Martín 1889 - Lamas

• LUGAR DE PROCEDENCIA : Tarapoto.

• ESTADO CIVIL : Viudo.

• ESCOLARIDAD : Secundaria completa.

• FECHA DE INGRESO : 23/10/2014

• DIAS DE PERMANENCIA : 5 días.

• DIA DE LA ENTREVISTA : 28/10/2014

• RELIGION : Católico.

• OCUPACIÓN : Jubilado.

• DIAGNOSTICOS : Diabetes Mellitus Tipo II

II. TIPOS DE VALORACIÓN

DATOS SUBJETIVOS:

• Paciente manifiesta que lleva 40 años sufriendo de Miabetes Mellitus y que la incontinencia urinaria lleva padeciendo hace 20 años.

• Paciente refiere no sentirse comodo con la incontinencia urinaria y le causa mucha vergüenza hablar de ello.

• Paciente refiere que la Diabetes Mellitus cada vez va deteriorando sus funciones y reflejos.

• Paciente refiere qu la incontinencia urinaria cada vez que tose, hace esfuerzo físico, estornudo y al ponerse de pie.

DATOS OBJETIVOS:

• Paciente a la observación presenta Poliuria.

• Paciente presenta Polidipsia

• Paciente presenta Polifagia

• Paciente presenta Debilidad

• Paciente presenta Cansancio

• Paciente presenta Sensación de malestar

• Paciente presenta Visión borrosa

• Paciente se encuentra con Incontinencia urinaria frecuente

• Paciente presenta Entumesimiento

III. DATOS HISTORICOS:

Antecedentes personales:

• 40 años de haber sufrido Diabetes Mellitus Tipo II

• 3 Caídas

• Neuropatía diabetica

• Fractura de femur

Antecedentes Familiares:

• Madre con Diabetes Mellitus (Muerta)

• Padre con Hipertensión Arterial (Muerto)

• Hermana con Cancer (Vivo)

• Hijo con Diabetes (Vivo)

• Hija ovario Poliquistico (Viva)

IV. EXAMEN FISICO:

Examen General: Paciente adulto mayor fragil,se encuentra en posición semifowler, colaborativo, ansioso, LOTEP, con grado de depencia parcial, inmovil, con estatura: 1.65 cm y peso: 60 kg, en regular estado general, con nivel socioeconomico bajo.

CFV: T: 36.5°C P.A: 130/80 mmHg. F.R: 16 resp x´. F.C: 60 lat x´.

• PIEL: Color palida, hidratada, tibia,delgada, turgente, sin presencia de lesiones ni edemas.

• CABEZA: Simetrico, con

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