PRINCIPIOS BASICOS DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

ESTUDIANTE: ANDREA OCHOA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER SEDE CUCUTA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA

PRINCIPIOS BASICOS DE ENFERMERIA

CUCUTA - NORTE DE SANTANDER

2015

CASO CLINICO

ESTUDIANTE: ANDREA OCHOA

13282052

PRESENTADO A: JOSEFINA SUAREZ

ENFERMERA DOCENTE

UNIVERSIDAD DE SANTANDER SEDE CUCUTA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA

PRINCIPIOS BASICOS DE ENFERMERIA

CUCUTA - NORTE DE SANTANDER

INFORMACION BASICA DEL PACIENTE

Fecha de valoración: 21 de abril del 2015

Nombre: YADIRA SANDOVAL 

Sexo: Femenino. 

Edad: 41 años 

Nivel educativo: Bachillerato

Historia clínica: 68287322 

Dirección: Av # 21 – 06 Barrio, tasajero (Los patios)

Teléfono: 5878491

Estado civil: casado 

Ocupación actual: hogar 

DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA 

En la realización de la visita domiciliaria, se observa que la vivienda posee una sola planta física, de ladrillo pañetado, el piso de cemento pulido y el techo de lamina se zinc. 

Distribución de la vivienda: La vivienda, la cual es propia cuenta con cuatro habitaciones, cocina, sala, comedor, dos baños y un patio con piso de baldosa y gran parte de tierra donde se encuentra tanque de agua de uso doméstico y  tanque elevado, en condiciones generales buenas e higiénicas, hay presencia de un animal domésticos (gato), no hay presencia de roedores o insectos, ni riesgos que puedan afectar la salud de los habitantes de la vivienda 

SEVICIOS PÚBLICOS: 

La vivienda cuenta con los siguientes servicios públicos: acueducto, gas, alcantarillado y luz eléctrica, servicio de recolección de basura que pasa los días martes, jueves y sábados.

PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES 

Diagnostico medico: Matoiditis. 

SIGNOS VITALES: 

Tensión arterial: 110/ 75 mmHg. 

Presión arterial media: 86 mmHg. 

Temperatura: 36.6 °C. 

Frecuencia cardiaca: 71 x min.   

Frecuencia respiratoria: 18 x min. 

SaO2: 97%.  

ANTECEDENTES PERSONALES: 

La señora Yadira Sandoval refiere que su salud en general ha sido buena, manifiesta solo haber tenido una cirugía (cesárea + pomeroy) donde tuvo su primera y única hija hace 19 años.  

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Refiere que su padre Pedro Víctor Sandoval Jiménez  murió de un IAM, aunque nunca en manifestó que sufriera de factores relacionados con este evento; Su madre Cecilia Gutiérrez Rey, tiene hipotiroidismo y desde hace muchos años la ha controlado sin ninguna complicación.

MOTIVO DE CONSULTA:

“dolor en el oído derecho y cabeza desde hace 9 horas”

AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente quien es traído por su hija al servicio de urgencias de la clínica Samaritana por presentar cuadro clínico de 9 horas de evolución de otalgia derecha de inicio súbito acompañado de fiebre de 38.8 º C y cefalea. En el momento de la consulta realizada por el doctor Guarín, se encuentra alerta, orientado presenta edema y eritema retro auricular, se decide realizar TAC y hospitalizar para controlar dolor y vigilar su evolución.

EPICRISIS

21 DE ABRIL DEL 2015

Examen físico:

Cara, cabeza y cuello: Inspección, Palpación

Edema y desplazamiento anterior de pabellón auricular, con eritema retro auricular. La otoscopia puso de manifiesto una OMA unilateral

Tensión arterial: 120/ 72 mmHg.

Presión arterial media: 88 mmHg.

Temperatura: 38.2 °C.

Frecuencia cardiaca: 86 x min.  

Frecuencia respiratoria: 22 x min.

SaO2: 89%.

EXAMENES:

TAC: Puede apreciarse una ocupación de las celdillas mastoideas y del oído medio.

CUADRO HEMATICO:

Leucocitos: 14.500

Hemoglobina: 14.9,

Hematocrito: 47.1

Plaquetas: 175000

Plan:

• Monitoreo de signos vitales
• SSN c/ 4 horas
• Ampicilina + sulbactam 3g c/ 5 horas
• Omeprazol IV c/ 24 horas
• Manejo del dolor

22 DE ABRIL DE 2015

Examen físico:

Cara, cabeza y cuello: Inspección, Palpación se puede observar que el edema y eritema ha disminuido, tanto como el dolor.

Soporte:

SSN c/ 4 horas, Ampicilina + sulbactam 3g c/ 5 horas, Omeprazol IV c/ 24 horas, dipirona 5ml c/ 12 horas.

Tensión arterial: 128/60 mmHg.

Presión arterial media: 82 mmHg.

Temperatura: 36.2 °C.

Frecuencia cardiaca: 66 x min.  

Frecuencia respiratoria: 23 x min.

SaO2: 94%.

Plan:

• Mantener tratamiento.
• Permanecer en hospitalizacion.
• Monitoreo de signos vitales
• SSN c/ 4 horas
• Ampicilina + sulbactam 3g c/ 5 horas
• Omeprazol IV c/ 24 horas
• Manejo del dolor
• Dieta corriente

23 DE ABRIL DE 2015

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