Plan de Auditoria Anual

Curso AUDITORIA MÉDICA

Turno Viernes 4 – 6 pm

AUDITORIA N°001–MINSA-200

A: Dr. Carlos Benites Romario.

        Director del Hospital

De: Equipo Auditor.

Asunto: Atención Brindada al Paciente.

Fecha del Informe: Plan de Auditoria Anual

1. ANTECEDENTES:

La Sra. A.D.A. (hija), ha solicitado revisar si la calidad de atención médica ha sido realizada de forma correcta y oportuna a su madre F.M.A.V.  Así como también está interesada en saber si se han respetado los derechos del paciente y si se tomaron en cuenta las guías de práctica clínica pertinentes para el caso en el tiempo en el que duro su tratamiento en el Hospital Belén de Trujillo. La paciente acudió por primera vez a la clínica el día 09 de Marzo del 2015 y falleció en ese mismo establecimiento de salud el día 17 de Marzo del 2015.

1. ORIGEN DE LA AUDITORIA:

A petición de la interesada Sra. A.D.A. (hija) por escrito, se va a proceder a realizar la auditoría a la Historia Clínica correspondiente a la paciente F.M.A.V. N° 900816 expedida por el Hospital Belén de Trujillo la cual está constituida por 34 paginas. En el documento de queda señala la Sra. A.D.A. que su madre falleció en la clínica por atención médica negligente, entre otros  al haber recibido tratamiento inadecuado para su infección lo cual conllevo a la paciente a un estado de sepsis que se complicaría con shock séptico y finalmente una falla organiza múltiple lo que conllevaría a su fallecimiento.

1. TIPO DE AUDITORIA:

Auditoria de Caso.

1. ALCANCE DE AUDITORIA:

La presente auditoría  comprende el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica registrada en la historia clínica Nº 9000816 de la paciente F.M.A.V. incluyendo los antecedentes, diagnósticos, terapéuticas, evoluciones, procedimientos, análisis clínicos, que repercutieron en el desenlace clínico del fallecimiento de la paciente determinando si los actos médicos realizados han sido adecuados y si los cuidados médicos dados a la paciente reflejan el cumplimiento de las normas establecidas que regulan el ejercicio profesional médico.

1. INFORMACION CLINICA:

1. La primera dificultad que se presenta al momento de auditar la historia clínica es una letra totalmente ilegible y poco entendible lo cual dificulta nuestro trabajo pero también demuestra una dejadez por parte del personal de salud esto puede llevar a dificultades al momento de administrar medicamentos o realizar las indicaciones ya que es inentendible esa letra. También existe una falta de pulcritud y no se respeta los espacios delimitados para ser llenados con los datos correspondientes.
2. El primer día que la paciente llega no se puede especificar la fecha ya que los números son totalmente indescifrables por parte del médico encargado que realizo esta historia; en este día no se han tomado los datos completos a la paciente faltan el número de DNI, dirección, provincia, departamento, nacionalidad, ocupación.
3. 09/03/2015 paciente ingresa al servicio de emergencia del Hospital Belén de Trujillo en donde le realizan la historia clínica respectiva de ese servicio tomando en cuenta los requerimientos básicos del formato que se usa en ese servicio después de ser evaluada por el especialista en neuroglia es enviada al servicio de medicina; el mismo día paciente es ingresada al servicio de Medicina “A” del Hospital Belén de Trujillo en donde se puede observar una historia clínica con una letra con poca legibilidad, pero se han tomado todos los datos pertinentes y necesarios.
4. 10/03/2015 paciente permanece en el servicio de medicina y es atendida por los neurólogos de turno quienes le están administrando dos tipos de antibióticos y de forma horaria normal sin tomar en cuenta que por la edad de la paciente es muy probable que se encuentre con una función renal disminuida y por tal motivo requiere un ajuste de dosis.
5. 11/03/2015 paciente ingresa al servicio de neurocirugía en donde le realizan una historia clínica detallada y completa donde se han tomado todos los parámetros necesarios para un adecuado diagnóstico. Al llegar al diagnóstico neurológico podemos observar que se encuentra vacía sin ningún recuadro lleno del mismo modo podemos observar que los problemas de salud se encuentran en blanco y no existe un plan educativo.
6. En el acta de defunción es un total desorden en donde se pueden ver que no han llenado los datos correctos y los datos que han escrito los han escrito en donde caiga el lapicero sin importancia de los espacios que están destinados para estos datos

1. OBSERVACIONES:

Al momento de revisar la historia clínica N° 900816 podemos observar que en las diferentes secciones lo siguiente:

1.  ESTUDIO CLINICO:

1. En esta sección podemos observar que algunos datos están incompletos por ejemplo en antecedentes epidemiológicos no se encuentran de la forma correcta así como también en la nota de ingreso no se especifican los datos requeridos y en el plan de trabajo no se han tomado en cuenta todos los aspectos necesarios para el tratamiento de la patología que la paciente presento en su momento. Al llegar a revisar la sección de la epicrisis nos damos cuenta de que no existe ningún dato en esta sección.

1. DIAGNOSTICOS:

1. En esta sección podemos darnos cuenta de que los diagnósticos presuntivos están de forma incompleta sin tomar en cuenta aspectos importantes para esta patología  del mismo modo a la paciente no se le realizo la necropsia de ley ni tampoco se han tomado en cuenta el uso de código CIE “X”.

1. NOTAS DE EVOLUCION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS:

1. Los exámenes que se le han realizado al paciente no han sido los adecuados respecto a la patología que la paciente presenta y se omitieron algunos que sí pudieron ayudar a direccionar de mejor forma el tratamiento.

1. NOTAS DE ENFERMERIA:

1. Esta sección simplemente no existe en ninguna parte de la historia clínica lo cual nos indica que no se ha realizado una adecuada atención a la paciente ya que no tenemos registro de que hayan realizado una evolución adecuada al paciente ni tampoco existe la hoja de funciones vitales y balance hídrico.

1. TRATAMIENTO:

1. Nos podemos dar cuenta según lo que hemos observado en la historia clínica que el tratamiento indicado para la paciente es totalmente insuficiente partiendo desde el punto de vista de soporte sintomático así como el tratamiento para la etiología del problema.

1. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA:

1. En esta sección nos damos cuenta de dos aspectos importas que se repiten en la mayoría de las historias clínicas, por no decir todas, y es que existe una falta de pulcritud al momento de realizarlas además de esto la historia clínica no cuenta con el registro de consentimiento informado.

1. CONCLUSIONES:

Los registros de la atención médica en historia clínica Nº 900816 de la  anciana paciente de 98 años de edad debilitada por varias  enfermedades que venía padeciendo, evidencian que fue expuesta al peligro del previsible efecto adversos de los antibióticos que se le indicaron sin tener en cuenta como estaba su función renal ya que no cuenta con ningún análisis que pueda informarnos acerca de este dato. Los registros demuestran que por indicación de  la Dra.  A.B.C.D. se prescribió y administró dosis excesiva y tóxica del medicamento los antibióticos lo que le produjo el previsible efecto adverso y se trató a la paciente sin ninguna base fundamentada en alguna guía de práctica clínica.

...