Problemas Respiratorios En El Recién Nacido

PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN EL RECIÉN NACIDO

Objetivos específicos de aprendizaje:

Al finalizar la lectura de este capítulo usted podrá:

1) Describir el desarrollo pulmonar y la fisiología pulmonar neonatal.

2) Enumerar sus etiologías.

3) Solicitar los exámenes iniciales destinados a su estudio.

4) Realizar la aproximación terapéutica inicial.

Introducción

Puede ser algun dato sobre incidencia en Uruguay o CHPR, costos para la salud. Algún dato de lo publicado por Paniza sobre ventilación en los menores de 1500.

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS

El desarrollo del pulmón humano pasa por varios estadios: embrionario (0-6 semanas de gestación) pseudoglandular (7-16 semanas), canalicular (16-26 semanas), sacular (26-36 semanas) y alveolar (36 semanas a 2 años). El desarrollo prenatal del sistema respiratorio no está completo hasta que no se ha formado una superficie de intercambio suficiente para sustentar al recién nacido en el momento de su nacimiento.

En la fase canalicular (16 a 26 semanas) comienzan a formarse los bronquiolos respiratorios, la barrera alvéolo-capilar y se inicia la diferenciación de las células del epitelio distal en neumonocitos tipo I y II; estos últimos son los encargados de la síntesis de surfactante.

Surfactante

El sistema surfactante es un material que recubre la superficie alveolar y distal de la vía aérea cuya principal acción es disminuir la fuerza de tensión superficial de la interfase aire-líquido, facilitando el mantenimiento de la capacidad residual pulmonar, la coexistencia de alvéolos de diferente tamaño, disminuyendo además el trabajo necesario para reinsuflar los alvéolos en la siguiente inspiración. Cuando no existe surfactante los alvéolos tienden a cerrarse en la espiración con una fuerza inversamente proporcional al radio de los mismos (ley de Laplace).

Los componentes del surfactante pulmonar son sintetizados por los neumonocitos tipo II, desde las 24- 26 semanas en escasas cantidades. El surfactante se produce en cantidades suficientes luego de las 34 semanas y aumenta progresivamente al término de la gestación.

Fosfatidilcolina o lecitina constituye el 70% de los fosfolípidos y el fosfatidilglicerol el 8%; estos son los principales fosfolipidos.

Las proteínas son el 10% del contenido del surfactante. La proteína hidrófila SP-B tiene funciones intracelulares de procesamiento, almacenamiento y secreción de surfantante. La proteína SP-C tiene propiedad de disminuir la tensión superficial como SP-B. SP-A es una molécula innata de defensa en los alveolos y vías respiratorias. SP-D es una proteína innata de defensa del huésped que se une a virus, bacterias y hongos.

Líquido pulmonar

Durante el desarrollo intrauterino, los pulmones fetales están rellenos de líquido secretado por el epitelio pulmonar, el cual es imprescindible para el desarrollo pulmonar.

El líquido pulmonar fetal debe ser removido y reemplazado por gas. Este proceso comienza antes del nacimiento (días antes), en las gestaciones a término, con un cambio del patrón secretor de cloro del epitelio pulmonar a la reabsorción activa de sodio, lo cual ocasiona una inversión del movimiento de líquido a través del epitelio pulmonar, promoviendo el pasaje de líquido desde la vía aérea hacia el intersticio. Glucocorticoides, catecolaminas, y oxigeno tienen un rol fundamental en la captación de sodio en el aclaración del líquido alveolar. La actividad disminuida o la inmadurez de este proceso puede reducir la adaptación del pulmón del recién nacido a la respiración, como se ve en los pretérminos. A este proceso se suma el hecho de que, durante el nacimiento vaginal, la compresión intermitente del tórax facilita la remoción del líquido pulmonar. En caso de nacimiento por cesárea, sobre todo sin trabajo de parto previo, existe una mayor cantidad de líquido retenida en el pulmón debido a menor secreción de corticoides y catecolaminas con ausencia del mecanismo de compresión. Antes del nacimiento el líquido pulmonar llena la vía aérea hasta que el recién nacido hace su primera respiración, con la cual genera un gradiente transpulmonar que favorece el movimiento de líquido hacia el intersticio. Desde el intersticio es transportado gradualmente en su mayor parte por la circulación pulmonar y en menor porcentaje por los linfáticos.

El inicio de la primera respiración es debido a la caída en la Pa02, Ph y aumento de PaC02 como resultado de la interrupción de la circulación placentaria, redistribución del gasto cardíaco, disminución de la temperatura corporal y varios estímulos táctiles y sensoriales.

Patrón respiratorio neonatal

El establecimiento de un patrón respiratorio maduro depende de la madurez del centro respiratorio.

El patrón respiratorio neonatal se caracteriza por episodios de respiración regular, pausas de corta duración y aumento de la frecuencia posterior que se denomina respiración periódica.

La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxígeno estando más saturada a menores Pa02 que la hemoglobina adulta. La Pa02 aumenta rápidamente a niveles entre 60 y 90 mmHg luego del establecimiento de un patrón respiratorio adecuado.

SIGNOS CLINICOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO

Existe una serie de signos clínicos que no son específicos de los procesos respiratorios, ya que pueden presentarse en otros procesos (cardiopatías, infecciones, hipotermia, alteraciones metabólicas) que son manifestación de una situación fisiopatológica y de los intentos de compensación para mantener un adecuado intercambio gaseoso y adecuada oxigenación tisular.

Alteración de la frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria normal en el recién nacido es entre 40 y 60 rpm; se define polipnea como una frecuencia respiratoria mayor de 60 rpm; los episodios de bradipnea y apnea son elementos que hablan de gravedad.

Retracciones (tirajes): subcostal, intercostal, subxifoidea, de aparición precoz ante alteraciones leves de la mecánica pulmonar son debidas a la alta compliance de la pared torácica neonatal.

Disociación tóraco abdominal: el diafragma es un músculo que contribuye activamente en la respiración, creando una presión negativa intratorácica en la inspiración, mayor en las situaciones con trabajo respiratorio más aumentado.

Aleteo nasal: el ensanchamiento de las alas de la nariz permite una disminución de la resistencia nasal; debido a que el recién nacido respira principalmente

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