Proceso De Enfermeria

Informe de Práctica

“Unidad de Adulto Mayor”

Caso clínico

Valoración

• Antecedentes Personales

• Nombre: P. D. G.

• R.U.N: 3.447.784-3

• Peso:44,6 kg

• Edad: 79 años

• F Nacimiento: 12/2/13

• F. Ingreso: 21/2/2010

• Sexo: Femenino

• Sala: n° 409

Sra. P. D., se encuentra somnolienta, sin respuesta al estímulo verbal, realiza espasmos al estímulo táctil, se encuentra en cama, de cubito lateral derecho, con sonda nasogástrica #16 en orificio nasal izquierdo, sin presencia de ulceras por presión permeable. Tratamiento de oxigeno terapia a 1 lt por bigotera. Plan de alimentación: Nutrición enteral por S.N.G.

La Sra. Palmira tiene 3 hijos, del cual uno de ellos falleció recientemente, y una hija la visita a diario, preocupándose de sus útiles de aseo y de entregarle cariño, apoyo y preocupación.

Antecedentes Actuales

• LCFA (Limitación crónica del flujo aéreo)

• Alzheimer

• SNG

• HTA

• Alergias (-)

Antecedentes Remotos

Atención de emergencia EMECAR 8/10/2013

Motivo de consulta: Cuadro de un día de evolución de tos productiva purulenta.

Ex Físico

• Soporosa, poco reactiva, no cooperadora

• Hidratación limite

• Mal perfundida

• Usa musculatura accesoria

• Faringe sin secreciones

• Murmullo pulmonar positivo roncus, estertores difusos en ambos campos pulmonares

• Ruidos respiratorios dos tiempos

• Extremidades inferiores enflaquecidas sin signos de trombo venoso profundo

Hipótesis Diagnostica Rechaza tratamiento antibiótico E.V

1.- Observación NAC ( neumonía adquirida en la comunidad) ATS III Rechaza traslado hospitalario

Indicaciones Iniciales

• Reposo semisentada

• Reposo por SNG con abundante liquido

• Amoxicilina / Ac clavulanico 1 com. De 500 mg c/12 hrs por 10 días via nasogástrica.

• NBZ C/ berodual 1cc + 3cc de S.F C/ 4 hrs por 7 días

• O2 para Saturometria O2 < o = 92 %

• Paracetamol 1 gr si T° Ax > o = 38°c

• Prednisona 20 mg, 1 comprimido c/12 hrs por 5 dias

• Control médico tratante

Diagnósticos Médicos

• Bronquitis Crónica: Esta es una enfermedad constante y grave, que se produce cuando la capa interna de los bronquios está irritada e inflamada en forma permanente.

• Alzheimer: es una enfermedad neurodegenerativa que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma típica por una pérdida de la memoria inmediata y de otras capacidades mentales, a medida que las células nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian.

• HTA: Es el término empleado para describir la presión arterial alta. La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo.

Signos Vitales

• 15°° hrs.

P/A: 100/60 mmHg normotensa; F/C: 101 l/p min. taquicardica, ritmo irregular; F/R: 30 resp/p min polipneica, ; T°: 37,5ºC subfebril, ; SAT: 97% O2 1 lt.

• 16°°hrs

F/C: 102 l/p min taquicardica, ritmo irregular; F/R: 34 resp/p min polipneica, ; T°: 38,1 ºC febril.

Tratamiento

Clorpromacina 25 gr vía S.N.G 09-21 hrs.

Función: Neuroléptico. Antisicótico.

Contraindicaciones: Coma barbitúrico y etílico. No administrar en pacientes bajo influencia del alcohol, barbitúricos, narcóticos o depresores del SNC.

Efectos Adversos Al principio del tratamiento, mareos transitorios e ictericia de tipo colestásico reversible, no relacionados con la dosis. Urticaria o foto sensibilidad. En tratamientos prolongados agranulocitosis y leucopenia.

Amoxicilina 1 gr vía S.N.G 7-15-23 hrs

Función: Tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, tracto urinario; de la piel y tejidos blandos, sepsis intra abdominal; osteomielitis, producidas por microorganismos sensibles.

Contraindicación: Alergia a las penicilinas y cefalosporinas en general. Pacientes tratados con metotrexato (salvo monitoreo de los niveles séricos del metotrexato).

Efectos adversos: Una reacción alérgica (falta de aire; cierre de su garganta; ronchas; hinchazón de sus labios, cara, o lengua; sarpullido; o desmayos); convulsiones; diarrea severa acuosa y calambres abdominales; o sangramiento o moretones fuera de lo normal.

Paracetamol 500 mg vía S.N.G T° AX > 38°c

Función: Analgésico. Antipirético.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

Debido a que se metaboliza en el hígado, se debe administrar con precaución en pacientes con daño hepático, al igual que en aquellos que están recibiendo medicamentos hepatotóxicos o que tienen nefropatía.

Reacciones adversas: ha sido asociado al desa¬rrollo de neutro¬penia, agranulo¬citopenia, panci-topenia y leucopenia.

De manera ocasional, también se han reportado náusea, vómito, dolor epigástrico, somnolencia, ictericia, anemia hemolítica, daño renal y hepático, neumonitis, erupciones cutáneas y metahemoglobinemia.

El uso prolongado de dosis elevadas, puede ocasionar daño renal y se han reportado casos de daño hepático y renal en alcohólicos que estaban tomando dosis terapéuticas de PARACETAMOL.

Examen Físico General

Paciente P. D. se encuentra somnolienta, no reacciona al estímulo verbal, pero realiza espasmos al estímulo táctil, no cooperadora,

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