Proceso De Enfermeria

CASO CLÍNICO

I. VALORACIÓN

1. DATOS GENERALES.

 Datos personales

• Nombre del paciente : Á. S. Q. C.

• Edad : 1 año y 5 meses

• Sexo : Masculino

• Fecha de nacimiento : 04 – 11 – 08

• Lugar de nacimiento : Calapuja

• Lugar de procedencia : Calapuja

• Persona responsable : Madre

 Datos clínicos

• Servicio : Pediatría

• Nº de cama : 19

• Fecha de ingreso : 01 – 05 – 10

• Fecha de valoración : 02 – 05 – 10

• Nº de historia clínica : 336257

• SIS : Si

• Diagnostico medico : Quemadura de IIº

2. MOTIVO DE INGRESO.

Paciente lactante menor de 1 año y 5 meses de edad ingreso por emergencia al servicio de pediatría refiriendo su madre que sufrió un accidente en el hogar por quemadura con agua hirviendo mientras ella preparaba su alimento e inmediatamente lo llevo al Centro de Salud – Calapuja donde determinan su transferencia al Hospital Carlos Monge Medrano – Juliaca.

3. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.

Paciente lactante menor de 1 año y 5 meses de edad, sexo masculino, se encuentra en su unidad en posición fowler en su 1er día de hospitalización con Diagnostico Medico: Quemadura de IIº.

Paciente se encuentra despierto, lloroso, adolorido por quemaduras múltiples en mal estado general, regular estado nutricional y regular estado de higiene, piel pálido, quejumbroso y ceño fruncido, cuero cabelludo con buena implantación, normo cefálico, ojos: Conjuntivas rosadas, nariz: Fosas nasales permeables, boca: Mucosas orales húmedas, axilas en 1% quemada, tórax simétrico sin presencia de quemaduras.

A la auscultación se detecta ruidos claros en ambos campos pulmonares, abdomen blando depresible con ruidos hidroaeros normales.

Presencia de catéter periférico en miembro superior Izquierdo prefundiendo Cl Na 9% o a XV gotas X’.

Miembros inferiores quemados en un 13% con presencia de gasas y vendas (manchado en poca cantidad, sanguinolentas). Glúteos quemados en un 4% cubierto de gasas en poca cantidad sanguinolentas.

Genitales quemados en 1% con presencia de ampollas, presenta arco metálico de protección.

Paciente con grado de dependencia: III

Madre refiere: “Estar preocupada por el estado de salud de su hijo y su hospitalización”.

FUNCIONES VITALES.

Tº : 37.2 ºC

FR : 40 x’

FC : 100 x’

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso : 13 kg

Talla: 80 cm.

EVALUCIÓN NUTRICIONAL

Resultado: P/E = 113% Normal

T/E = 97% Normal

P/T =119% Normal

FUNCIONES BIOLÓGICAS

- Apetito : Disminuido

- Sed : Conservado

- Diuresis : Conservado

- Deposiciones : Conservado

- Sueño : Alterado

4. DATOS DE LABORATORIO

- Hemoglobina : 14.1 mg/dl

- Hematocrito : 435

- Leucocito : 13.800w/mm3

- Linfocito : 1%

5. TRATAMIENTO MEDICO

- Dieta blanda

- Cl Na 9% o a XV gotas X’

- Ceftriaxona 500mg c/12 EV

- Keterolaco 10mg EV condicional

- Ranitidina 13mg c/8h EV

- Gentamicina 25mg c/8h EV.

- BHE.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la salud.

Dieta blanda

Cl Na 9% o a XV gotas X’

Ceftriaxona 500mg c/12 EV

Keterolaco 10mg EV condicional

Ranitidina 13mg c/8h EV

Gentamicina 25mg c/8h EV.

BHE.

Dominio 2: Nutrición.

Tolera lactancia materna

Dieta blanda

Peso: 13 kg

Talla: 80 cm.

Apetito: Disminuido

Abdomen blando depresible

Ruidos hidroaereos normales

Dominio 3: Eliminación.

Deposiciones 1 vez en 24 horas.

Micción 1 vez durante el turno

Dominio 4: Actividad de Reposo.

Horas de sueño: 4

Alteración del sueño

Paciente con grado de dependencia III

Múltiples quemaduras

FR : 40 x’

FC : 100 x’

Dominio 5: Percepción / Cognición.

Nivel de conciencia orientado

Lenguaje adecuado para su edad

Dominio 6: Autopercepción.

Paciente activo

Estado emocional irritable y temeroso

Dominio 7: Rol / Relaciones.

Si recibe visitas

Sus padres separados: No

No existe maltrato infantil

Dominio 8: Sexualidad.

No existen problemas sexuales

Dominio 9: Afrontamiento Tolerancia al Estrés.

Apoyo de los padres en las actividades diarias

Dominio 10: Principios Vitales.

Católico y no esta bautizado en su religión

Dominio 11: Seguridad Protección.

Catéter periférico en MSI

Lesión por quemadura

Tº: 37.2 ºC

Dominio 12: Confort

Catéter periférico en MSI

Lesión por quemadura

Posición semifowler

Paciente refiere dolor en zonas de quemadura

Lloroso

Quejumbroso

Irritable

Paciente no se relaciona con el entorno hospitalario

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo.

Evaluación nutricional: normal

HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

Lactante menor

Lloroso adolorido por múltiples quemaduras

Mal estado

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