Proceso De Enfermeria

INSTRUMENTO GUIA DE LA VALORACION PARA LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

(Recolección de datos)

ENTREVISTA

1. PERFIL DEL PACIENTE

Nombre:

Edad:

Estado civil:

Número de hijos:

Ocupación:

Escolaridad:

Fecha de nacimiento:

Religión:

Dirección o Domicilio:

Grupo Étnico:

Procedencia:

2. AMBITO BIOLOGICO

Salud enfermedad:

Antecedentes médicos, quirúrgicos:

Antecedentes traumatológicos:

Vacunas:

3. ESTILO DE VIDA

Preferencia e intolerancia a los alimentos:

Habito alimenticio:

Dieta especial:

Dificultad de la deglución:

Nauseas, vómitos:

Baño, higiene:

Lavado de cabello:

Cepillado de dientes:

4. AMBITO SOCIOCULTURAL

Ambiente:

Condiciones de trabajo doméstico:

Relación familiar, relación con amigos y vecinos:

Tipos de entretenimiento, actividades de recreación:

Costumbres y tradiciones:

OBSERVACION

5. AMBITO ECONOMICO

Condiciones económicos:

Números de personas dependientes:

Trabajo:

Tipo de vivienda:

SERVICIO EN LA VIVIENDA

Letrina Si

No

Agua Potable Si

No

Drenaje Si

No

Luz Eléctrica Si

No

La vivienda es:

Propia: Prestada:

Alquilada: Otro:

INFORMACION GENERAL (consultarla en el expediente)

Nombre del paciente: Edad: Estado Civil:

Procedencia: Profesión u oficio:

No. De cama: Servicio: Registro medico:

No. Nombre de la institución: Fecha de ingreso:

Días de estancia: Diagnostico medico:

Medicamentos:

MEDIOS DE DIAGNOSTICO Y LABORATORIO

PRUEBA REALIZADA FECHA VALORES

ENTREVISTA Y OBSERVACIONES

DATOS DE LA PROMOCION DE LA SALUD: (Incluye toma de conciencia de la salud, manejo de la salud). Escribir con las propias palabras del paciente.

Que expresa de su enfermedad:

Que expresa de su hospitalización:

De la atención recibida por diferentes personas:

Preocupación expresada por falta de dinero, por su casa, por su trabajo, por su familia, por sus hijos o sus padres:

Hospitalización previa (si) (no) intervención quirúrgica previa (si) (no) enfermedades concomitantes (diabetes) (cáncer) (VIH) (SIDA) (ACV) (Hta) otra

OBSERVACIONES:

DATOS DE NUTRICION: (incluye: ingestión, digestión, absorción, metabolismo, hidratación)

Tipo de dieta: Necesita ayuda para comer (si) (no) usa prótesis dentales(si) (no)dificultad o dolor a la masticación (si) (no)Dificultad o dolor ala deglución(si) (no)nauseas(si) (no)vómitos(si) (no)sonda nasogástrica (si) (no) sonda de gastrostomía (si)(no) nutrición enteral(si)(no)nutrición parenteral(si)(no)sueroterapia(si)(no)lengua deshidratada(si)(no) edema(si)(no) ascitis(si)(no) polidipsia(si)(no) higiene bucal buena(si)(no).

OBSERVACIONES:

DATOS DE ELIMINACION: (incluye sistemas: urinario, gastrointestinal, tegumentario, pulmonar)

Heces: (normal)(sangre)(moco)(parásitos) estreñimiento(si)(no) diarrea (si)(no) timpanismo(si)(no) incontinencia fecal(si)(no) colostomía(si)(no) hemorroides(si)(no) uso laxantes(si)(no) enemas(si)(no) dificultad para defecar en el bacín (si)(no) necesita ayuda para ir al sanitario(si)(no) orina(anuria)(disuria)(oliguria) poliuria(si)(no) nicturia(si)(no) incontinencia urinaria(si)(no) sonda vesical(si)(no) pene Flex o catéter de Texas(si)(no) nefrectomía(si)(no)necesidad de ayuda para ir al baño(si)(no) √dificultad para utilizar el urinal(si)(no)√Respiración. Apnea(si)(no) tos(si)(no) expectoración(si)(no) (blanca)(verde)(marrón)(hemoptisis) sibilancia(si)(no) cianosis(si)(no) respiración (normal)(asistida)(tubo endotraqueal)(traqueotomía).

OBSERVACIONES:

DATOS DE ACTIVIDAD/REPOSO:(Incluye reposo, sueño, actividad/ejercicio. Equilibrio de la energía, respuesta cardiovascular/respiratorio).

Tiene reposo absoluto(si)(no) presenta limitación para deambular(si)(no) necesita ayuda para caminar(si)(no) limitación para movilizarse en la cama(si)(no) presenta discapacidad física(si)(no) tiene ulceras por decúbito(si)(no) actividades restringidas por (reposo de cama)(sillón)(sillón y baño)(silla de ruedas)(andador)(bastón)(no tiene restricciones) refiere insomnio(si)(no) duerme largos ratos de dia(si)(no) refiere que para dormir necesita(leer)(ver televisión)(orar) (tomar alguna bebida) al caminar, moverse o levantarse presenta: (disnea)(tos)(mareos)(vértigo)(nauseas) (dolor)(excitación de hipotensión)(taquicardia)(sudoración)(desmayo)(si)(no)buena higiene(si)(no)necesita ayuda para su higiene personal(si)(no) necesita ayuda para vestirse(si)(no) participa espontáneamente en las actividades recreativas(si) (no) falta de energía física para cuidarse(si)(no) habilidad para realizar movimientos para cuidarse(es independiente) (usa dispositivos para ayuda)(necesita ayuda de otras personas )(es dependiente total).

OBSERVACIONES:

PERCEPCION/COGNICION:

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