Revaluación 2009 De La Guía De Las Sociedades Europeas De Hipertensión Y Cardiología Sobre Hipertensión Arterial

Revaluación 2009 de la guía de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología sobre hipertensión arterial

MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Son un hecho la antigüedad y la inexactitud de la medida de la PA en la consulta, particularmente la llevada a cabo por el médico. También es un hecho la optimización en la apreciación del riesgo relacionado con la PA cuando se emplean técnicas de medida de la PA ambulatoria como la automedida domiciliaria de la PA (AMPA) o la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA). Son múltiples los estudios que han demostrado la superioridad de las técnicas ambulatorias con respecto a la medida convencional de la PA. En series grandes, la diferencia promedio entre la PA clínica y la PA ambulatoria ronda los +16/8 mmHg en el hipertenso en general y es más acentuada en el hipertenso de alto riesgo donde alcanza los +20/10 mmHg. Además, la alteración cualitativa en la PA ambulatoria, la alteración del perfil circadiano, afecta a prácticamente el 50% de los hipertensos.

LESIÓN SUBCLÍNICA DE ÓRGANO DIANA

La detección de lesión subclínica de órgano diana resulta básica en la estratificación del riesgo de todo paciente hipertenso y constituye, presumiblemente, una guía útil de la capacidad preventiva de las intervenciones terapéuticas. Así, la correcta evaluación de estos pacientes con eventual detección de lesión subclínica conllevaría la indicación precoz de un tratamiento al establecer el diagnóstico de alto riesgo cardiovascular. Al igual que se recomendó en la guía 2007, la revaluación de 2009 refuerza el hecho de que existen tres exploraciones complementarias básicas en la detección de lesión subclínica que son el electrocardiograma, la determinación del filtrado glomerular estimado (FGe) mediante fórmulas basadas en la creatinina sérica como la ecuación de Levey o MDRD (derivada del estudio Modification of Diet in Renal Disease) y la cuantificación de la albuminuria mediante el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina.

Estas tres técnicas están ampliamente disponibles y son sencillas, eficaces y baratas. Varios artículos recientes han establecido una revitalización del papel del electrocardiograma en la predicción del riesgo cardiovascular y ponen las bases para un enriquecimiento en la valoración de variables electrocardiográficas como el bloqueo de rama izquierda o el voltaje de la onda R en la derivación aVL. Además, la utilización simultánea de distintos criterios de hipertrofia ventricular izquierda aumenta la sensibilidad del electrocardiograma para detectar lesión subclínica cardíaca. La enorme utilidad del electrocardiograma se completa con su valor como marcador de seguimiento pues se han ido confirmando los datos del estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) que indicaron que una reducción de los parámetros de hipertrofia ventricular izquierda durante el tratamiento predijo una incidencia menor de complicaciones cardiovasculares incluida la muerte súbita. Nuevos análisis del estudio LIFE han indicado que cambios favorables en el diámetro de la aurícula izquierda, en la geometría del ventrículo izquierdo o en los criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular confirieron un mejor pronóstico cardiovascular.

Asimismo, varios estudios han refrendado el papel de los parámetros de lesión subclínica renal como predictores de riesgo tanto en población general como en pacientes hipertensos. Un metanálisis muy reciente con más de 1.000.000 de sujetos evaluados confirma la estrecha e independiente relación de ambas variables (albuminuria y FGe) con la mortalidad global y cardiovascular, y verifica que la suma de ambas añade riesgo. Además, la búsqueda de la mayor reducción posible de la albuminuria debe considerarse como un objetivo per se independiente del control de la PA. Al igual que se ha comentado para la lesión subclínica cardíaca, una reducción de la albuminuria durante el tratamiento no sólo predice beneficio renal sino que también confiere un mejor pronóstico cardiovascular. Estas relaciones se han descrito incluso en niveles de normoalbuminuria.

¿CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?

Los aspectos más evaluados por el documento en lo que se refiere al momento de inicio del tratamiento farmacológico pretenden responder a dos preguntas: ¿qué nivel de evidencia soporta el inicio de tratamiento antihipertensivo a partir de cifras de PA iguales o superiores a 140/90 mmHg en pacientes de riesgo bajo-moderado? y ¿qué nivel de evidencia soporta el inicio de tratamiento antihipertensivo a partir de cifras de PA normal-altas (130- 139/85-89 mmHg) en pacientes con diabetes o con enfermedad cardiovascular establecida? La recomendación de iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes de riesgo bajomoderado con PA igual o superior a 140/90 mmHg se basa en los resultados de estudios clásicos. La práctica totalidad de estudios de diseño y desarrollo reciente se han llevado a cabo con pacientes de alto riesgo. Las definiciones de los grados de HTA en la época en la que se diseñaron los estudios clásicos llevaron a la inclusión de casos con niveles de PA diastólica de 90 a 109 mmHg y PA sistólica hasta 200 mmHg por lo que los niveles basales rondaron los 160/100 mmHg, límite actual entre la HTA grado 1 y 2. La representación de pacientes con HTA grado 1 fue escasa. Los expertos concluyen que la recomendación de iniciar el tratamiento antihipertensivo farmacológico en hipertensos de riesgo bajo-moderado con HTA grado 1 está basada más en el juicio clínico que en una evidencia definitiva.

Respecto a los pacientes de riesgo alto con PA normalalta, la recomendación de la guía 2007 de iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes con diabetes o enfermedad cardiovascular establecida con estos niveles de PA normal-alta se basa en los resultados de estudios que han incluido pacientes con estas patologías y cifras «normales» de PA. La mayoría de estos casos «normotensos» fueron pacientes con PA normal-alta y, con frecuencia, se evaluaron conjuntamente con los pacientes con HTA. En los subanálisis de estudios como el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease; Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation), con pacientes diabéticos y, con frecuencia, enfermedad cardiovascular asociada) o el PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study), pacientes en prevención cerebrovascular secundaria, los sujetos «normotensos» se beneficiaron del tratamiento activo si bien la representación de este tipo de paciente fue minoritaria. Sin embargo, en el estudio PROFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Stroke), también con pacientes en prevención secundaria de ictus, el tratamiento activo con reducción

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