Guia Hipertension Arterial sístemica

1. Definición 2, 3

La hipertensión arterial sistémica (HAS) es una en- fermedad crónica, controlable de etiología multi- factorial, que se caracteriza por un aumento sostenido en las cifras de la presión arterial sistólica (PS) por arriba de 140 mmHg , y/o de la presión arterial diastólica (PD) igual o mayor a 90 mmHg.

2.ImportanciadelaHAS1

La hipertensión arterial sistémica es un importan- te problema de salud pública, no sólo por su alta incidencia y prevalencia, sino por su estrecha aso- ciación con el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

La prevalencia de HAS en México es de 30.7% en adultos mayores de 20 años, sin embargo 2 de cada 3 hipertensos desconoce su enfermedad, de éstos poco más de la mitad reciben tratamiento antihipertensivo y sólo el 14.6% logran su con- trol tensional.1

3. Factoresasociadosal desarrollo de HAS 2, 3, 4, 5

Dependiendo de los factores asociados a su de- sarrollo, la HAS puede clasificarse como esencial (primaria) y secundaria.

Las primarias (esenciales) representan entre el 90-95% de los casos y son de etiología multifac- torial; están relacionadas con:

● Antecedentes hereditarios de hipertensión ● Sobrepeso y obesidad

● Sedentarismo

● Estrés mental

● Hábitos alimenticios: consumo excesivo de alimentos ricos en sodio y bajos en potasio, pobre ingesta de verduras y frutas

● Abuso en el consumo de alcohol y drogas ● Tabaquismo

Otros factores de riesgo que precipitan la aparición de HAS en individuos mayores de 30 años son:

■ Uso de medicamentos (vasoconstrictores, antihistamínicos, esteroides, AINES)

■ Diabetes mellitus (DM)

■ Síndrome cardiometabólico

Únicamente son secundarias el 5-10% de los ca- sos, y están asociadas a las siguientes causas:

■ Apnea del sueño

■ Insuficiencia renal crónica

■ Aldosteronismo primario

■ Enfermedad renovascular

■ Feocromocitoma

■ Coartación de la aorta

■ Enfermedad tiroidea o paratiroidea

■ Terapia con esteroides o síndrome de Cushing

4. Diagnósticodelpaciente con hipertensión arterial sistémica 2, 3, 4, 5

Debido a que alrededor del 60% de los pacientes hiper- tensos desconocen su condición, es necesario medir la presión arterial (PA) a todos los pacientes que acudan a consulta.

A todo paciente que presente cifras tensionales ele- vadas se le deberá realizar una valoración clínica com- pleta, con el objetivo de:

■ Hacer un diagnóstico certero, empleando una técnica de medición de la tensión arterial adecuada (ver cuadro 7) (eliminar hipertensión reactiva o de bata blanca)

■ Definir la gravedad según las cifras tensionales (clasificar)

■ Identificar las causas de la hipertensión arterial

■ Evaluar el estilo de vida del paciente y otros factores

de riesgo o comorbilidades que puedan afectar el

pronóstico y el tratamiento

■ Identificar la presencia de daño a órganos blanco:

enfermedades cardiovasculares (ECV), renales, y cerebrovasculares.

La valoración clínica del paciente comprende:

4.1 La historia clínica:

a) En el interrogatorio debe investigarse:

■ Antecedentes familiares y de :

● Hipertensión

● Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular

● Diabetes mellitus (DM)

● Dislipidemias

■ Estilo de vida

● Consumo elevado de sal y grasas

● Actividad física o ejercicio (tipo, frecuencia

e intensidad)

● Estrés mental (preguntar qué hechos

o situaciones lo están ocasionando)

● Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas

● Empleo de medicamentos

● Interrogar sobre factores de riesgo para

enfermedad cardiovascular (ver cuadro 2 )

■ Síntomas y signos de daño a órganos blanco (OB)

(ver cuadro 3)

● Angina

● Disnea

● Edemas

● Déficit neuromotor

b) El examen físico debe incluir:

■ Medición correcta de la PA ya que ésta es indispensable para una atención satisfactoria de la HAS (ver cuadro 7)

■ Medición de peso, talla, circunferencia abdominal (cálculo de índice de masa corporal: IMC = kg/m2 )

■ Examen de fondo de ojo

■ Auscultación de carótidas (soplos)

■ Examen de la glándula tiroides

■ Examen cardiaco y pulmonar: ritmo y frecuencia

cardiaca, reforzamiento del segundo ruido, soplos

valvulares y estertores

■ Examen de abdomen buscando masas, aumento

de tamaño de los riñones, pulsación anormal de

la aorta y soplos abdominales

■ Palpación de las extremidades buscando edema,

pulsos sincrónicos y homócrotos ■ Evaluación neurológica

4.2 Exámenes de laboratorio

■ Biometría hemática

■ Orina (micro y macro albuminuria)

■ Química sanguínea: glucosa, urea, creatinina, sodio,

potasio, calcio y ácido úrico

■ Cálculo de la depuración de creatinina

■ Perfil lipídico: colesterol, colesterol LDL, colesterol

HDL, triglicéridos

■ Índice aterogénico de Castelli (colesterol total/

HDL ≤ 4 y LDL/HDL ≤ 3)

■ Fibrinógeno

■ Proteína C reactiva de alta sensibilidad (< 3 mg/dl )

4.3 Otros procedimientos diagnósticos

■ Electrocardiograma (ECG) ■ Telerradiografía de tórax ■ Ecocardiograma

Establecer el diagnóstico

■

■ ■

Para clasificar a un individuo como hipertenso, se debe contar con un mínimo de tres registros de PA en diferentes días, a menos que el paciente tenga signos que sugieran daño de órgano blanco o acuda por una crisis hipertensiva (urgencia o emergencia)

Es importante considerar siempre en las revisiones la cifra tensional más alta

Clasificar al paciente de acuerdo con sus cifras de PA (ver cuadro1), con la presencia de factores de riesgo y de daño a órgano blanco o la de otras condiciones, (ver cuadros 2 y 3) estratificando el riesgo cardiovascular del paciente (ver cuadro 4)

Si existe duda en el diagnóstico deberá realizase un monito- reo ambulatorio de presión arterial (MAPA) que demuestre la elevación sostenida de presión arterial ≥ 140/90 mmHg.

5. Tratamiento del paciente hipertenso 2, 3, 4, 5, 6, 7

El tratamiento debe iniciar con recomendaciones de un cambio en el estilo de vida. En el tratamiento farmacológico se deben considerar tanto las cifras de presión arterial como la presencia de otros factores de riesgo, el daño a órganos blanco y las con- diciones clínicas asociadas (ver cuadros 2,3,5).

5.1 Modificación del estilo de vida: es conveniente insistir al paciente sobre la importancia de la modificación de sus hábitos para el éxito del tratamiento

Las recomendaciones son:

a. Reducir el peso

b. Disminuir o suspender el consumo de alcohol11

c. Suspender el consumo de tabaco

d. Reducir el consumo de sal a menos de 6 gr /día y de

alimentos industrializados 9

e. Recomendar dietas ricas en frutas, vegetales y bajas en grasas f. Incrementar el consumo de alimentos ricos en potasio y calcio g. Disminuir el consumo de refrescos y carbohidratos refinados h. Establecer un programa de actividad física aeróbica e

isotónica en forma regular al menos 30-45 min, 4-5 veces

por semana previa valoración del riesgo cardiovascular i. Manejo adecuado del estrés mental (grupos de apoyo,

terapias ocupacionales, atención psicológica)

5.2 Tratamiento farmacológico

Se sugiere iniciar el tratamiento farmacológico con monoterapia y debe ser individualizado, tomando en cuenta, las indicaciones y contraindicaciones, los efectos adversos, las interacciones farmaco- lógicas, las enfermedades concomitantes y el costo económico.2

a) Monoterapia:

■ Se recomienda el uso de dosis únicas con efecto prolongado para favorecer la adherencia al tratamiento 10

■ Puede iniciar con cualquier fármaco antihipertensivo de los siguientes grupos, considerando sus antecedentes o patologías asociadas (ver cuadros 5 y 6)

b) Tratamiento combinado:

Cuando la modificación del estilo de vida y la monoterapia a dosis óptima no logran alcanzar a reducir las cifras tensiónales <140/<90 mmHg se debe iniciar una terapia combinada consi- derando que:

■ Inicialmente se deberá utilizar la menor dosis recomendada; en caso de ser necesario y si es tolerada, se puede aumentar la dosis o prescribirse un medicamento adicional 2

■ Un diurético tipo tiazida debe ser considerado como la terapia inicial en la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial no complicada

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La terapia combinada que incluye diuréticos, es más efectiva y tiene menos efectos secundarios

En pacientes con enfermedad crónica renal, puede ser necesario utilizar tres o más medicamentos para lograr las metas

El uso de diuréticos tiazídicos junto con BBs no está indicado en pacientes diabéticos o con riesgo de DM 6

Es muy importante que el médico mantenga contacto estrecho con el paciente motivando un apego progresivo y permanente al tratamiento y las modificaciones en su estilo de vida.

Se debe hacer énfasis al paciente y a su familia en que su enfermedad es crónica, controlable, y que existe un plan de tratamiento

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