Esquizofrenia.

Esquizofrenia.

Aspectos Históricos.

• Se ha estimado que entre el 0,5 y el 1% de la población padece esquizofrenia.
• El mejor enfoque terapéutico es el que combina la medicación con las distintas formas de atención psicosocial;
• Emil Kraepelin (1856-1926) es considerado como el definidor de la esquizofrenia. Observó que algunos de ellos empezaban con síntomas tales como delirios y vacío afectivo a una edad relativamente temprana y que estos pacientes tenían con mayor probabilidad un curso crónico y deteriorante.
• Kraepelin diferenció la demencia precoz (Esquizofrenia), no sólo de la enfermedad de Alzheimer, sino también de un tercer grupo de enfermedades a las que denominaba «enfermedad maníaco-depresiva». La enfermedad maníaco-depresiva se distinguía de la demencia precoz en que su inicio podía darse a lo largo de la vida y en que su curso era más episódico y menos deteriorante.
• Eugen Bleuler (19857-1939), se cambió la denominación de demencia precoz por la de «e s q u i z o f r e n i a» . estaba convencido de que para definir la esquizofrenia era más importante el estudio transversal de los síntomas que su curso y desenlace. Recalcó que la anormalidad fundamental y unificadora en la esquizofrenia era el deterioro cognitivo, al cual metafóricamente conceptualizó como una «disociación» o una «relajación» en la «fábrica de los pensamientos» . Por este motivo pensaba que el «trastorno del pensamiento» era el síntoma esencial y patognomónico de la esquizofrenia y denominó la enfermedad a partir de este síntoma: esquizofrenia, es decir, división de la capacidad mental.
• Bleuler creía que el aplanamiento afectivo, el pensamiento peculiar y distorsionado (autismo), la abulia, el deterioro atencional y la indecisión conceptual (ambivalencia) eran prácticamente de la misma importancia. A este grupo de síntomas se refirió como al «f u n d a m e n t a l» , mientras que otros síntomas tales como los delirios y las alucinaciones los consideró «accesorios», ya que también podían darse en otros trastornos como en la enfermedad maníaco-depresiva. Se describe «Cuatro A» de Bleuler : asociaciones, afecto, autismo y ambivalencia.
• El DSM-III y el DSM-III-R representan una convergencia de estos puntos de vista con el énfasis sobre el curso de la enfermedad de Kraepelin, ya que los síntomas de la enfermedad han de haber estado presentes por lo menos durante seis meses; su énfasis en relación con los delirios específicos y las alucinaciones propuestas por Schneider; y el reconocimiento de la importancia de los síntomas bleulerianos fundamentales (el trastorno del pensamiento en forma de asociaciones laxas o incoherencia y el aplanamiento afectivo).
• El tratamiento psicofarmacológico de la esquizofrenia durante casi cuatro décadas nos ha demostrado que los síntomas psicóticos floridos pueden no ser lo nuclear entre las características definitorias. Después de todo, parece que los síntomas negativos o defectuosos persisten y son fundamentales.

Diagnostico.  

• De acuerdo con el DSM-IV, el diagnóstico de la esquizofrenia requiere la presencia de una serie de síntomas positivos o negativos característicos durante una porción significativa de tiempo durante un período de 1 mes o inferior si se ha tratado de forma satisfactoria; deterioro en el funcionamien-to social, laboral e interpersonal; y signos continuos de perturbación durante seis meses como mínimo. Además, debe descartarse la presencia de un síndrome esquizoafectivo o de un trastorno del estado de ánimo con características psicóticas, así como que el trastorno no esté causado por los efectos directos de una sustancia tóxica o de un trastorno orgánico. Si una enfermedad cumple estos criterios pero su duración es menor a los seis meses, será denominada trastorno esquizofreniforme. Si ha durado menos de cuatro semanas pero más de un día, puede ser clasificada tanto como un trastorno psicótico breve o un trastorno psicótico no especificado, la cual es una categoría residual reservada para las perturbaciones psicológicas que no pueden ser clasificadas en otros apartados.

Diagnóstico diferencial.

• Se han encontrado síntomas psicóticos en varias enfermedades incluyendo el abuso de tóxicos (como alucinógenos, fenciclidina, anfetaminas, cocaína, alcohol), intoxicación inducida por fármacos (tales como corticosteroides, anticolinérgicos, levodopa) y en trastornos infecciosos, metabólicos y endocrinos, tumores y otras masas lesivas y en la epilepsia del lóbulo temporal.
• Las pruebas rutinarias de laboratorio pueden ayudar a descartar las posibles etiologías orgánicas. Estas pruebas deben incluir un recuento sanguíneo completo, análisis de orina, enzimas hepáticos, creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre, pruebas de función tiroidea y serología frente a la sífilis y al virus de la inmunodeficiencia humana. En algunos pacientes puede estar indicado realizar otras pruebas, como la ceruloplasmina en plasma para descartar una enfermedad de Wilson.
• Para descartar un trastorno esquizoafectivo o un trastorno psicótico del estado de ánimo, los episodios depresivos mayores o los maníacos no deben haberse producido durante la fase activa o bien el episodio de alteración del estado de ánimo debe haber tenido una duración breve en comparación con la duración total del episodio psicótico. A diferencia del trastorno delirante, la esquizofrenia se caracteriza por delirios extraños y la presencia habitual de alucinaciones.
• Los pacientes con un trastorno de la personalidad, particularmente los que pertenecen al «grupo excéntrico» (personalidades esquizoides, esquizotípicas y paranoides), pueden caracterizarse por la indiferencia ante las relaciones sociales, afecto restringido, ideas extrañas, lenguaje estrambótico, suspicacia e hipervigilancia, pero no tienen ideaciones delirantes, alucinaciones o una conducta enormemente perturbada.
• Los pacientes con esquizofrenia desarrollan otros síntomas, tales como trastorno del pensamiento florido, conducta desorganizada y deterioro de la personalidad. Estas últimas no son características de los trastornos del estado de ánimo, los trastornos delirantes y de los trastornos de la personalidad.
• Si los síntomas persisten durante más de seis meses entonces se podrá descartar el trastorno esquizofreniforme. La historia de cómo se presenta la enfermedad nos ayudará a descartar el trastorno psicótico breve, debido a que la esquizofrenia generalmente presenta un inicio insidioso y a que normalmente no existen factores precipitantes.
• El trastorno facticio puede ser difícil de separar de la esquizofrenia, especialmente cuando la persona está informada sobre el trastorno, aunque una observación cuidadosa debe permitir al médico poder distinguirlo de la esquizofrenia. En la simulación, existirán evidencias obvias de ganancia secundaria, como puede ser el librarse del servicio militar, y la historia clínica frecuentemente sugerirá la presencia de un trastorno antisocial de la personalidad.

Hallazgos clínicos

• Las alucinaciones son percepciones experimentadas sin que llegue ningún estímulo externo a los órganos de los sentidos pero cuya calidad es similar a una percepción real. El individuo afecto las vive como originadas en el mundo exterior, o bien en su propio cuerpo, pero no como procedentes de su mente o de su imaginación.
• Los pacientes esquizofrénicos tienen corrientemente alucinaciones que pueden ser auditivas, visuales, táctiles, gustativas, olfativas o una combinación de ellas.
• Las alucinaciones auditivas son las observadas con más frecuencia en la esquizofrenia y pueden ser percibidas como ruidos, música, o más típicamente c o m o «voces». Estas voces pueden oírse musitadas o de forma clara y diferenciada, y pueden decir palabras, frases simples o frases compuestas.
• Las alucinaciones visuales pueden ser simples o complejas, pueden ir desde destellos luminosos a personas, animales u objetos y pueden ser de menor ode mayor tamaño que una percepción real. El paciente puede vivenciarlas como localizadas fuera del campo de visión, por ejemplo detrás de la cabeza y suelen tener un color normal.
• Las alucinaciones olfativas y gustativas se experimentan juntas frecuentemente, normalmente como olores y sabores desagradables.
• Las alucinaciones táctiles (o alucinaciones hápticas) se manifiestan como sensaciones de ser tocado o pinchado, sensaciones eléctricas o como de insectos arrastrándose bajo la piel, en cuyo caso se denominan h o r m i g u e o. Otras veces, las alucinaciones táctiles se presentan como la sensación de estiramiento de los órganos internos, de su relajación o de su estimulación, esto último sobre todo en el caso de los órganos sexuales.
• Los d e l i r i o s representan una perturbación cognitiva más que perceptiva, siendo creencias sostenidas firmemente y que no son reales.
• El juicio de «falsedad» debe siempre ser realizado dentro del contexto educacional y cultural de la persona.
• Los delirios que se producen en los pacientes con esquizofrenia pueden ser somáticos, de grandeza, religiosos, nihilísticos o persecutorios.
• Estas ideas delirantes se observan en más de las tres cuartas partes de los pacientes esquizofrénicos, estos delirios están también presentes en por lo menos el 10% de los pacientes con un trastorno psicótico del estado de ánimo  el concepto de «trastorno del pensamiento» ha evolucionado hacia el concepto de «habla desorganizada», que es como aparece en la actualidad como criterio diagnóstico.
• La ausencia de conciencia de la enfermedad es un síntoma común en la esquizofrenia. Un paciente puede creer que no sufre ningún tipo de anomalía. Para el paciente, las alucinaciones y los delirios son reales y no son imaginarios.
• La orientación y la memoria normalmente están conservadas, a no ser que se vean alteradas por los síntomas psicóticos de los pacientes, por la falta de atención o por la distraibilidad.
• Existe disminución de la volición, alteraciones motoras varias y cambios en la conducta social.
• Las conductas anormales varían desde el estupor catatónico a la excitación.
• En el estupor catatónico, el paciente puede permanecer inmóvil, mudo y arreactivo, aunque esté plenamente consciente.
• Los pacientes que presentan flexibilidad cérea (flexibilitas cerea) permite colocarles en posiciones inconfortables que ellos mantienen sin que, aparentemente, les cause ningún problema.
• Varios de los trastornos motores que aparecen en la esquizofrenia deben ser distinguidos de los efectos extrapiramidales secundarios a la medicación con antipsicóticos y de la discinesia tardía.
• El deterioro de la conducta social se observa muchas veces paralelamente al aislamiento social.
• Los pacientes no cuidan de sí mismos, de manera que se vuelven descuidados o desaseados y visten ropas sucias, descosidas o inapropiadas.
• Se piensa que el uso de drogas por parte de los pacientes esquizofrénicos es un intento de tratar su depresión y su ansiedad, para tratar los efectos secundarios de la medicación (p. ej., acinesia inducida por los fármacos) o para mejorar los síntomas negativos de la enfermedad (como la desmotivación).
• Es notable la reducción en la intensidad de la respuesta emocional que convierte a los pacientes esquizofrénicos en indiferentes y apáticos. Este hecho se manifiesta en forma de una expresión facial inmodificable, una disminución de los movimientos espontáneos, pobreza en el contacto de la mirada, una carencia de inflexiones vocales y un enlentecimiento del habla.
• Es común la anhedonia, o la incapacidad de experimentar placer. Muchos pacientes con esquizofrenia parecen incapaces de experimentar placer y se describen a sí mismos como vacíos emocionalmente.
• Más del 60% de los pacientes esquizofrénicos desarrolla síntomas depresivos significativos, frecuentemente es difícil diagnosticar la depresión en los pacientes esquizofrénicos, debido a que los síntomas de la esquizofrenia y de la depresión se solapan. Además, los antipiscóticos pueden causar un cuadro similar al de una depresión, pero en  si es una acinesia inducida por la medicación.
•  Los síntomas positivos, como las alucinaciones, los delirios, el trastorno formal positivo del pensamiento (manifestado por una marcada incoherencia, descarrilamiento, tangencialidad o falta de lógica) y las conductas extrañas o desorganizadas, reflejan una actividad mental aberrante.
• Los síntomas negativos reflejan  un déficit de una función mental que normalmente está presente, como por ejemplo la alogia (marcada pobreza del lenguaje o del contenido del pensamiento), el aplanamiento afectivo, la anhedonia/ asocialidad (incapacidad de experimentar placer, pocos contactos sociales), abulia/apatía (anergia, inconstancia en el trabajo o en los estudios) y deterioro de la atención.
• En una proporción sustancial de pacientes esquizofrénicos se observan signos neurológicos leves y no focales, entre los cuales caben destacar anomalías en la estereognosis, la grafestesia, el equilibrio y la propiocepción
• Frecuentemente se observan alteraciones en el movimiento ocular por persecución lenta. Se ha informado que la desviación lateral, brusca, breve y repetida de los ojos que se acompaña por una ausencia de habla o de atención es un signo precoz de esquizofrenia Algunos pacientes presentan trastornos del sueño, del interés sexual o de otras funciones corporales. Se han informado de varias alteraciones de las variables del sueño en los pacientes esquizofrénicos.
• Según Slater y Roth (1969) de un 50 a un 80% de estos enfermos tenían personalidades premórbidas caracterizadas por rasgos paranoides, excentricidades, carencia de sentimientos o falta de empatía.
• Otros estudios  sugieren que un mal ajuste premórbido puede ser una indicación de una forma más severa de esquizofrenia caracterizada por la presencia de síntomas negativos, malos resultados académicos, mal funcionamiento social y anomalías cerebrales estructurales.
• Los pacientes esquizofrénicos obtienen puntuaciones inferiores a las esperadas en las pruebas estandarizadas de medición de la inteligencia. el CI no disminuye de forma característica durante la premorbilidad o tras el inicio de la esquizofrenia.
• Se ha observaron que a pesar de tener unas habilidades intelectuales verbales normales, un grupo de 40 pacientes con esquizofrenia mostraban marcados defectos neuropsicológicos durante la realización de pruebas de razonamiento complejo, velocidad psicomotora, aprendizaje nuevo, memoria incidental y capacidades perceptuales sensoriales y motoras. Estas alteraciones estaban fuertemente asociadas con la presencia de síntomas esquizofrénicos negativos.
• Cuando se aplica el test Rorschach, estos pacientes tienen dificultades al centrarse en las partes típicas o populares de la prueba y el contenido de sus respuestas pueden indicar situaciones de hostilidad, persecución o miedo. Los pacientes con alogia, apatía o alteración atencional pueden revelar su desorganización y la pobreza de su pensamiento.        
• En el caso de aplicar la prueba de apercepción temática  (consiste en una serie de 19 láminas con figuras relativamente ambiguas en blanco y negro, y otra lámina adicional sin figura alguna) Se le pide al paciente que construya una historia relacionada con cada lámina y se evalúan las características de su lenguaje, organización del pensamiento y el contenido subjetivo.  Los pacientes esquizofrénicos pueden centrarse en temas relacionados con la suspicacia o la persecución. Algunos revelarán la evidencia de un empobrecimiento del razonamiento o darán respuestas extrañas sin relación con las figuras.

Curso de la enfermedad.

• La esquizofrenia frecuentemente empieza con una fase prodrómica que precede a la fase activa de la enfermedad y que a veces puede durar varios años, la fase residual, que sigue a las anteriores, es muy parecida a la prodrómica aunque el aplanamiento afectivo y el deterioro en el funcionamiento del individuo son más graves. En ocasiones persisten los síntomas psicóticos, pero puede que sean bien tolerados por el paciente. Durante esta fase pueden intercalarse puntualmente episodios de la fase activa o «exacerbaciones agudas».
• La frecuencia y duración de estas exacerbaciones es impredecible, pero hay algunos datos que apuntan a una influencia de las situaciones estresantes en la presentación de las exacerbaciones
• Entre los síntomas prodrómicos más comunes tenemos la disforia, el retraimiento, la alteración del sueño, la ansiedad y la ideación autorreferencial.
• Los síntomas de la esquizofrenia tienden a cambiar a lo largo del tiempo. Los pacientes pueden presentar una preponderancia de síntomas positivos en las primeras fases de su enfermedad, para posteriormente desarrollar más síntomas negativos o deficitarios.

Pronostico.

• Se ha observado que la esquizofrenia puede estabilizarse a los cinco años de su inicio, sin que posteriormente se observe un deterioro significativo.
• El análisis de regresión reveló cómo los cinco predictores más potentes de mal pronóstico el aislamiento social, la larga duración del episodio, los antecedentes de tratamiento psiquiátrico previo, el estar soltero y una historia de problemas conductuales en la infancia, tales como faltar a la escuela o los berrinches.
• Los estudios interculturales han observado que los pacientes de países menos desarrollados tienden a presentar mejores pronósticos que los de los países desarrollados. parece que las mujeres gozan de un mejor pronóstico que los hombres incluyendo la respuesta a los neurolépticos y la evolución a largo plazo.

Kesner Melo Domínguez.

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