ANEMIA

La anemia en Adultos: un Enfoque Contemporáneo un Diagnóstico Ayalew Tefferi, MD Desde la División de Hematología y Medicina Interna de la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota Una Sección de ¿Tienes dudas y Respuestas, aparece al final de of this article. Dirección premuras de reimpresión y Correspondencia a Ayalew Tefferi, MD, División de Hematología de la Clínica Mayo, 200 First St SW, Rochester, MN 55905 (e-mail: tefferi.ayalew @ mayo.edu). Hay Muchas Maneras de las Causas y Textil de la anemia, y heno Una Sola Manera es necesariamente superior de un Otro. es IGUALMENTE IMPORTANTE TENER EN CUENTA Las differences baño del los Enfoques al Diagnóstico Niños y Adultos, Entre Hombres y Las mujeres y las Personas de Diferentes Orígenes Étnicos. INDEPENDIENTEMENTE del Algoritmo específico Seguido en la evaluation la anemia, es Esencial Que las Causas facilmente remediables cuentos de Como Deficiencias nutricionales, hemólisis y anemia de la Insuficiencia renal Insuficiencia sí identifican Temprano y Se Trata adecuadamente. En general el Diagnóstico diferencial de la anemia Florerias sí redujo sustancialmente porción subcategorización en "microcítica," "," Normocíticos SubTipos Y "macrocíticas" sobre la base de del volumen corpuscular Medio. Sin embargo, dicha clasificacion Es Un punto de partida y no es infalible. categoría de Cada entonces Puede Ser descifrado utilizando la ONU Enfoque gradual Que utiliza facilmente AcceSIbles Pruebas de laboratorio. La anemia en sí definen de Como Una disminución de la hemoglobina (o Hematocrito) Nivel del valor basal de Individuo un. Debido una cola los Niveles de hemoglobina de Referencia Individuales un hijo el menudo no es facilmente accesible, Los Medicos USAN el sexo-y Específicas Referencia a la carrera Específica Varia párrafo HACER UN Diagnóstico de Trabajo de la anemia. En, Los Niveles "normales" generales de hemoglobina hijo de 1 a 2 g / dl MAS Bajo en Las Mujeres y Los Hombres Que en afroamericanos Los Hombres Blancos. En la Práctica clínica habitual, de laboratorio, en Vez de clínica, Lista de parámetros Son Más Útiles en la Formulacion De Una Práctica enfoque.1 de Diagnóstico En Consecuencia, el glóbulo rojo Medio volumen (volumen corpuscular Medio [MCV]) sí utilizó Por Primera Vez una y Textil con El proceso anémico de como microcítica, normocítica o macrocítica (Tabla 1). microcítica anemia Paso 1. Descarte la anemia ferropénica La deficiencia de hierro es la causa Más Común de microcítica La anemia. La prueba definitiva párr porción anemia la deficiencia de hierro (AIF) es la medicion de la ferritina sérica. A Bajas Concentraciones séricas Nivel de ferritina es Diagnóstico de la ONU Estado.2 Contrariamente hierro agotado el dogma real Qué Dice Que El Nivel de ferritina sérica Puede del Estar Elevada falsamente en la Presencia de fase aguda es muy probable Poco en la Reacción, sin Diagnóstico de la FIA Presencia de Niveles, ya mar Normales o Elevados de ferritina sérica. Los Otros Estudios séricos de hierro (hierro sérico, Hierro vinculantes totales Capacidad, saturación de transferrina) no distinguen estafa Precisión Crónica IDA de la porción anemia disease (ACD) y Por lo Tanto, Tienen sin valor limitado Solo en la evaluation de microcítica La anemia. Del Mismo Modo, la evaluation de los Depósitos de hierro a Través del hueso biopsia de Médula no es ni necessary ni Precisa Para La evaluation En Cambio, sin Ensayo de Tratamiento Finito de IDA.3 estafa hierro suplementación es a la Vez Una forma costo-Efectiva y definitiva TRATAR De La Cuestión baño del los Casos dudosos. Aunque No es definitivo, heno Otras Pistas Para El Diagnóstico IDA. EJEMPLO Por, la anemia microcítica Asociada ONU de la estafa de globulos rojos AUMENTO amplitud de la Distribución de Células (ADE) favorece la ONU Diagnóstico de FIA Sobre el de ACD. En contraste, microcítica Anemia Asociada ONU de la estafa de globulos rojos AUMENTO recuento de Células es Característica de la Característica de talasemia. Sin embargo, heno Que Recordar Que microcitosis pecado Podria ocurrir anemia en la talasemia y en la policitemia Asociado estafa hierro deficiency.4 El periférico frotis de sangre en la FIA Por lo general, la Muestra anisocitosis y poiquilocitosis. En Casos severos, la sangre roja en forma de cigarro Células y eliptocitos hijo característicamente presente. en Por el contrario, policromasia (la mancha de Wright-Giemsa Equivalente de reticulocitosis), punteado basófilo, y porción brillan Células diana do Ausencia en la FIA, hijo de Pero characteristics Características de la talasemia. ÚLTIMO Por, la servi Puede del FIA Asociado estafa trombocitosis reactiva. Paso 2. Evaluation de la anemia microcítica estafa Sérica normales de ferritina Si el Nivel de ferritina en suero es normal, el siguiente paso es la evaluation de la anemia microcítica Depende de si el microcitosis es nuevo o reconocido estafa anterioridad. si la microcitosis es preexistente, sin implicaciones congénito trastorno, y ONU Diagnóstico de talasemia sí debe ConSiderar. Si el microcitosis es nueva, Una Condición Asociada nonthalassemic Con microcitosis ADQUIRIDA es Una Posibilidad. Thalassemic Syndromes.-Approssimato el 97% de hemoglobina normales en Adultos (hemoglobina A) coinci en Cantidades Iguales de A-globina Y cadenas-â globina (A2A2). Talasemia sí definen de Como Una hemoglobinopatía Asociado Con Una disminución de la Producción de CUALQUIERA de los 2 globina normal, cadenas (EJEMPLO POR, A-talasemia o â-talasemia) o estructuralmente Cadena de globina anormal (EJEMPLO POR, la hemoglobina S). La Resultante Resultados de la Producción de la Cadena de globina desequilibrada en microcitosis y Una Alteración en la hemoglobina normal, patrón de electroforesis. Por lo Tanto, la electroforesis de hemoglobina es la prueba de elección realizada inical en la Investigación de la talasemia. Sin embargo, es Importante Tener en Cuenta de Me hemoglobina electroforesis no Siempre Detecta la Presencia de la talasemia. Para APRECIAR la Utilidad de la hemoglobina del tanto electroforesis y Pruebas genéticas en la talasemia, UNO CADA de los síndromes talasémicos (a-talasemia, A-talasemia y estructuralmente anormal Cadena de globina talasemia) sí consideran Por Separado. á-Thalassemia.-La Producción De cadenas A-globina es porción Controlada 4 genes (2 porción haploide de cromosomas). mutación de Todos los 4 genes es incompatible Con La Vida (hidropesía fetal). La mutación De Solo 1 De Los 4 genes no causa ni del microcitosis ni anemia (PORTADOR silencioso). La mutación de 2 de microcitosis los 4 genes Resultados del tanto y anemia leve (rasgo de talasemia). La mutación de 3 de los 4 genes permite Exceso â-cadenas párr Formar tetrámeros (hemoglobina H) y Lugar da una severa anemia la, ADEMÁS de microcitosis. hemoglobina electroforesis es normal, es el rasgo de talasemia y anormal en la enfermedad de la hemoglobina H. Las PRUEBAS genéticas Las Pruebas de ADN (Reacción en cadena de la polimerasa-basado y el sur de blot) pueden Revelar el Defecto molecular En El A-talasemia trait.5 Sin embargo, la ONU Diagnóstico de Trabajo Puede del servicio Hizo y el Asesoramiento genético Florerias iniciarse Sobre la base de de La Historia Familiar y El Origen Étnico y sen recurrir a la Las Pruebas de ADN. la Producción de la Cadena â-â-Thalassemia.-globina sí Controla Por 2 genes (1 Por haploide de cromosomas). â-Talasemia sí producen DE como rasgo (1 de 2 Mutaciones genéticas) o sintomática disease (Mutaciones De AMBOS genes). En la A-talasemia rasgo, El Nivel de la hemoglobina A2 (A2A2) Florerias aumentar ¿de el valor normal, de un 2% al valor de la ONU de un 3% al 6%. Sin embargo, si La deficiencia de hierro coexiste, EL AUMENTO Previsto en la hemoglobina A2 PUEDE no producirse. Por lo Tanto, Una A2 normales de la hemoglobina Nivel no Puede del Excluir la Posibilidad De que el â-talasemia rasgo Menos Una ferritina sérica simultaneamente normales Medida Nivel SE documentación. En la talasemia disease-A, la electroforesis de hemoglobina revelación Sobre TODO la hemoglobina F (A2A2). Un AUMENTO leve o Moderada en la hemoglobina F Puede del Also sí observación es el rasgo â-talasemia y en el Compuesto heterocigotos. Por lo del tanto, en general, electroforesis de hemoglobina el menudo es un ADECUADA párr evaluar Estructuralmente anormal Cadena de globina Talasemia. - ALGUNAS hemoglobinopatías Estructurales pueden Producir sin thalassemic fenotipo (microcítica) de como Resultado de la disminución globina Síntesis. Los ejemplos INCLUYEN la hemoglobina E (des hemoglobinopatía Estructural, prevalente en el sudeste de Asia, Que RESULTA De Una mutación en el Sitio de corte y empalme de ARN Asociado Con la Producción de la ONU mensajero ARN alternativa Que No Se difamar de Manera Efectiva), la hemoglobina Lepore (Resultante de la Fusión de Los genes A-y A-globina estafa disminución de la Eficiencia de la Transcripción), y la constante de la hemoglobina Primavera (de Como Resultado De Una mutación codón de parada y Síntesis de la ONU largo e inestable por mensajero Cadena de globina ARN). Estós síndromes talasémicos Por lo general, sí identifican Por electroforesis de hemoglobina de Rutina, genética y prueba PUEDE no Necesaria ser. Nonthalassemic Condiciones Asociadas estafa microcitosis Distintas de las IDA.-El Diagnóstico diferencial de la nonthalassemic, sin INCLUYE IDA anemia microcítica ACD y anemia sideroblástica hereditaria o ADQUIRIDA. la Este ÚLTIMO Es Un trastorno Poco Frecuente Que se caracteriza Por El AUMENTO de RDW, los globulos rojos de dimorfismo, y el anillo de la Médula Osea sideroblastos. La anemia es normocítica ACD servicio suele. Sin embargo, algunos diseases sistémicas (EJEMPLO POR, artritis reumatoide la, la polimialgia reumática, la diabetes mellitus, Enfermedad del Tejido conectivo, Infección crónica, linfoma de Hodgkin [HL], Castleman disease [CD], carcinoma de Células renales [CCR], mielofibrosis y mieloide estafa metaplasia [MMM]) Puede del ir acompañada Por La microcítica anemia. Los Primeros 5 los antes mencionado diseases una Menudo sí asocian estafa microcitosis leve caracterizada Por Un RDW complicaciones pecado periférico de la ONU y Normal frotis de sangre. El diagnostico SE HACE SOBRE bases de Clínicas, y el Examen de la Médula Osea es innecesario. Microcítica Anemia Asociada Con HL, CD, o RCC una Menudo sí acompana de Manifestaciones sistémicas, incluyendo Fiebre y Otros campaña Síntomas Constitucionales. Síntomas Otros INCLUIR prurito (HL), linfadenopatía (HL, CD), monoclonal gammapatía (CD), hematuria (RCC) o esplenomegalia (MMM, HL, CD). Frotis de sangre Periférica leucoeritroblastosis Muestra (la Presencia de nucleado globulos rojos Y Células mieloides inmaduras) en a MMM. Obviamente, el Examen de la Médula Osea sí ESTOS SI indica trastornos hijo Sospechosos. La anemia normocítica Paso 1. Descartar Causas facilmente tratable La cuestion fundamentales en La Evaluacion De Cualquier TIPO DE ES anemia reconocer las Causas tratables Temprano. En la anemia normocítica, Causas tratables INCLUYEN Las anemias nutricionales, anemia de Insuficiencia renal, anemia hemolítica y la. Nutricionales Anemias.-En Pacientes Con normocítica anemia, DEFICIENCIAS de hierro y vitamina del tanto hijo B12/folate Posibles Causas un Pesar de Do Asociación habitual estafa microcítica y macrocítica anemias, respectivamente. Por lo del tanto, la Investigación inical de la anemia normocítica debe INCLUIR determination del tanto de la ferritina sérica y suero de vitamina B12 / Niveles de folato (Veáse "La anemia microcítica" y "macrocítica Anemia "párr Obtener más información Para estafa respecto a la evaluation De Las anemias nutricionales). Anemia Renal Insufficiency.-Anemia de la Insuficiencia renal SE ASOCIA estafadores complicaciones pecado periférico de la ONU frotis de sangre sin eritropoyetina inapropiadamente y suero normal de Nivel. Aunque la anemia es severa y sintomática SÓLO estafa disease renal Avanzada (creatinina sérica,> 3 mg / dl), anemia de leve un verso Puede del Moderada Moderada en Insuficiencia renal (creatinina sérica, 1,5-3 mg / dl), especialmente en los Pacientes Diabéticos estafa síndrome nefrótico. Si inical reveladoras hijo Pruebas, la Posibilidad de hemólisis debe considerado ser. Hemolítico Anemia.-En Todos Los Tipos de anemia hemolítica, Evidencia de laboratorio de alcalde Destrucción celular (sugerido Por el AUMENTO de la lactato deshidrogenasa), el AUMENTO de la hemoglobina catabolismo (POR sugerido el AUMENTO de los Niveles de bilirrubina indirecta), los Niveles de haptoglobina disminuída (suero de la ONU protein Que eliminación la hemoglobina libre), y la Médula Osea regenerativo Esfuerzo (reticulocitosis porción sugerido) Puede del servicio Apreciado. Por lo Tanto, CUANDO SE Sospecha hemolítico Proceso de la ONU, Pruebas Iniciales Deben INCLUIR la medicion de lactato deshidrogenasa bilirrubina indirecta, reticulocitos Y haptoglobina CONTAR. Ninguna de ESTAS Pruebas hijo Específicas o en las Condiciones de distinguir Entre las Diversas Causas de la anemia hemolítica. Al Igual Que Con La clasificacion de la anemia de COMO TODO un, la anemias hemolíticas pueden clasificarse de los muchas Maneras. UNO Clasificacion Práctica separación Causas Que hijo inherentes a los globulos rojos de Causas Que hijo extrínsecas a la de Células rojas de la sangre (Tabla 1). Sin embargo, en la Rutina clínica la Práctica, ser Florerias distinguir preferible Primero extravascular (Que se Producen en El Sistema monocito-macrófago del bazo y el Hígado) from intravascular (Que se Producen porción lisis Dentro de los Vasos sanguíneos) utilizando anemia hemolítica la prueba de hemosiderina urinaria (Tabla 2). En General, Las Células de rojo del color anemia hemolítica mediada inmune intrínseca y estan extravascular, microangiopática Que while, Asociada a la Infección, anemias hemolíticas inducidas Y porción Químicos hijo intravascular (Tabla 1). Las Figuras 1 y Práctica 2 proporcionan Información párr Investigar la causa Específica de CUALQUIERA de intravascular (Figura 1) o extravascular (Figura 2) hemólisis. Elaboración ulterior Sobre la anemia hemolítica, incluyendo Inmunológico anemia hemolítica, enzimopatías Y hemoglobinopatías, no está Más Allá del Alcance de Este review.6 Sin embargo, es Importante señalar de Me POSIBILIDAD DE UN MECANISMO inducida porción Fármacos Siempre debe tenerse en Cuenta en Cualquier Proceso hemolítico. Paso 2. Normocítica Anemia No Associated Con la Deficiencia Nutricional, renal Insuficiencia la, o hemólisis La consideracion primordial es la anemia normocítica no Asociada Con La deficiencia nutricional, renal Insuficiencia, o hemólisis es o ACD o Una Médula Osea Primaria Desorden; diferenciar Entre Los Dos no es del siempre easy. Obviamente, La Historia del Paciente es Crítica Para La diferenciación y la exclusión de Otras Causas de normocítica anemia, incluido el efecto de Drogas, el alcoholismo, la Radioterapia, Exposición a sustancias Químicas, y Reciente trauma o Cirugía. la Presencia de Condiciones de comorbilidad, sin AUMENTO de eritrocitos VELOCIDAD de sedimentación Y Una Sangre Periférica complicaciones pecado Estudio de frotis apoyar el Diagnóstico de ACD. Crónica Anemia Anemia enfermedad.-disease porción crónica Es Por lo general, normocítica Pero Florerias microcítica ser. Corriente Comprensión sugiere ONU Proceso mediada porción citoquinas Que inhibe la Producción de globulos rojos o INTERFIERE estafa eritropoyetina la Producción y / o Función. La anemia de las diseases Crónicas la disease, estafadores decisión Frecuencia Asociada Con La diabetes mellitus, conectivo Enfermedad del Tejido, Infecciones Crónicas, y los tumors malignos, Puede del servicio confundido estafa IDA PORQUE EL sérico hierro y Bajo disminución De La saturación transferrina De sí observan baño Ambás Condiciones. Por lo Tanto, la ferritina sérica es el unico. El frotis de sangre Periférica es Más Útil en la Prestación de Pistas Para La Presencia De Una enfermedad de Médula Osea Primaria. en mielodisplásico síndrome, EJEMPLO POR, el RDW el menudo es Aumentó, y el frotis Florerias mostrar la Presencia de óvalo macrocitos, neutrófilos hiposegmentados (pseudo-Pelger-Huët) o monocitosis. En infiltración de la Médula Osea Procesos de como la MMM y afectación de la Médula Osea metastásico estafa cáncer, las Células de sangre rojas nucleadas y sí observan Células mieloides inmaduras. Rouleaux de globulos rojos Formación Puede Ser de Visto en el mieloma múltiple. La anemia severa Asociado a la ONU recuento Bajo de reticulocitos Exremely sugiere aplasia pura de Células rojas o aplásica anemia. ÚLTIMO Por, Una disease Primaria de la Médula Osea una Menudo sí Asocia estafa del tanto anormalidades Cuantitativas y cualitativas de los globulos blancos Celulas Y plaquetas. El Medico Decidir si párr Obtener Una Médula Osea La biopsia debe ConSiderar la POSIBILIDAD DE Descubrir Una Enfermedad de la Médula Osea Primaria y la Terapéutica y Pronóstica valor de la Información Derivada del Procedure. EJEMPLO Por, la realizacion De Una biopsia de Médula Osea en la ONU Paciente de EDAD Avanzada estafa anemia leve es innecesaria, si INCLUSO EL frotis de sangre Periférica sugiere Primaria hematológica ONU disease, porqué el los Resultados no pueden afectar a la Gestión en general Decisiones. En contraste, sin patient Más Joven Con Una historia de la Quimioterapia o sin frotis de sangre Periférica anormal debe someterse a Una biopsia de Médula Osea los antes de Diagnóstico de la ONU ACD no está establecido. macrocítica anemia Paso 1. Descartar la Presencia de Drogas Que causan macrocitosis Para evaluar la anemia macrocítica, Excluir El Primer Paso es De sustancias (alcohol) o de Drogas (hidroxiurea, metotrexato, trimetoprim, zidovudina, 5-fluorouracilo USO) Asociado Con macrocitosis. Entre el los delincuentes, la hidroxiurea es el Más notorio e inducir a los Mayores incrementos en MCV (macrocitosis ovalada de> 110 fL). Un Menor Grado de macrocitosis (100-110 fL) Florerias resultar de la utilizacion de zidovudina (ovalada macrocitosis), Quimioterapia (ovalada macrocitosis), o alcohol (macrocitosis y vuelta) 0,8 Paso 2. Descartar Causas nutricionales de Anemia macrocítica En Pacientes Con macrocitosis, vitamina B12 y / o folato DEFICIENCIAS Deben Descartar out.9 En la deficiencia de ácido fólico, suero Niveles de folato hijo bajos generalmente. Sin embargo, debido a Reciente Cambios en la Dieta pueden afectar el Nivel de folato en suero, sangre roja Niveles de folato A Veces sí utilizan párr DOCUMENTAL crónica La deficiencia de folato (globulos rojos adquieren folato en El Nacimiento, y la Concentración celular sin Cambia Durante do vida span). Debido una cola los Ensayos De folato De globulos rojos no Precisas hijo, El Nivel de homocisteína en suero Se Puede utilizar en Lugar De evaluar la deficiencia de folato. (El Nivel de homocisteína sérica sí Incrementa Durante la deficiencia de ácido fólico debido a la Alteración De folatedependent conversión de homocisteína en metionina). A Nivel normal de de homocisteína Hace Que el Diagnóstico de folato deficiencia extremadamente improbable. En la deficiencia de vitamina B12, los Niveles de vitamina B12 en el suero hijo baja en general Por lo. Sin embargo, los Niveles de vitamina B12 pueden servi falsamente Durante baja el Embarazo, en Pacientes de EDAD Avanzada, y en Pacientes Con los recuentos bajos de Células blancas de la sangre. En ESTOS Casos y en Pacientes Con borderline-bajos de vitamina B12 Niveles, Una prueba Más sensata y Altamente Específica es la la medicion del Nivel de ácido metilmalónico sérico (vitamina Se Requiere la Actividad del cofactor B12 párr convertir metilmalonil coenzima A a succinil coenzima A). Un Nivel normal de Hace Que el Diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12 extremadamente Sin embargo unlikely.9, metilmalónico alcalde de la ONU Nivel de acidez no es específico de la deficiencia de vitamina B12 y Florerias servicio de Visto en la Insuficiencia renal o de Como Resultado De Una innata disorder.10 metabólica Una Vez Que la deficiencia de vitamina B12 SE CONFIRMO, el siguiente paso es DETERMINAR la causa. La prueba inical es párr la deteccion de la Presencia de Anticuerpos del intrínseco de los factores; si estan presentes, Una Diagnóstico de Trabajo de la anemia perniciosa en sí Hace, ADICIONALES Y prueba Florerias innecesario ser. De lo contrario, el Schilling Examen sí Realiza párrafo Ayudar a diferenciar la anemia perniciosa de trastornos de malabsorción intestinal Primaria (tropical bebedero y la Enfermedad celíaca, inflamatoria intestinal disease, amiloidosis, y el linfoma intestinal) (Tabla 3) 0,11 Paso 3. Evaluar no Fármacos porciones inducida, No macrocítica anemia nutricionales Si ni la deficiencia de vitamina ni de Drogas (incluyendo acetato de alcohol) la Exposición Florerias Estar Implicado en macrocítica Proceso de la ONU, servicio podria Useful subclasificar el Proceso es leve (MCV, 100-110 fL) o Marcados (MCV,> 110 fL) macrocitosis. Macrocitosis Marcada Que No es secundário un mar ya deficiencia nutricional o el efecto de Drogas, Casi Siempre es Asociada Con Una enfermedad de Médula Osea Primaria (EJEMPLO POR, mielodisplásico síndrome, aplásica anemia pura de Células rojas aplasia, o trastorno de Linfocitos granulares grandes), y la ONU biopsia de Médula Osea sí indica si la hematológica Específica Diagnóstico afecta a las Decisiones de Gestión. Sin embargo, Con macrocitosis leve es Importante párr Obtener detallada Información del frotis de sangre Periférica de los antes PROCEDER a la biopsia de Médula Osea. EJEMPLO Por, sustancial policromasia (indicativo de reticulocitosis) sugiere hemólisis de como la causa de macrocitosis, ronda Que while la Morfología de las Células rojas de la sangre, en una Oposición macrocitosis oval, sugiere disease del Hígado (Células diana hijo also evidentes) o hypothyroidism.12 CONCLUSIONES Las DIRECTRICES DEL Que se describen en this No. de revisión sí pueden USAR eficazmente CUANDO el Paciente Tiene o busque Una historia Reciente de transfusión de globulos rojos o de Múltiples Problemas Médicos. ESTO ÚLTIMO es especialmente Cierto aire respecto a Los Pacientes hospitalizados. Estós factors de confusión Deben Ser considerados Durante la Proceso de Investigación anemia. Referencia al anterior Registros de laboratorio pueden proporcionar el mas rentable Aclaración.

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