Anemias fisiológicas

ANEMIA FISIOLÓGICA

Durante el periodo neonatal precoz se considera síndrome anémico, y por tanto tributario de estudio, cuando aparecen cifras de hematíes inferiores a 5 millones/mm3, Hto central menor del 45% y cifras de hemoglobina por debajo de 14 g/dL. Múltiples son las causas que pueden motivarlo: en la mayoría de ocasiones una pérdida sanguínea o una hemólisis cuando es de aparición precoz, mientras la anemia tardía varía desde la fisiológica hasta las secundarias a una hemoglobinopatía o hipoplasia medular. No obstante, esta gran variedad etiológica, una correcta valoración de la historia familiar, materna y perinatal, así como una completa exploración clínica, orientan ya inicialmente sobre el tipo de anemia. La anemia fisiológica es una situación parafisiológica neonatal. Se da tanto en los nacidos a término como en los prematuros, si bien en los segundos con mayor frecuencia e intensidad. El descenso de los parámetros eritrocíticos comienza a las 48 horas de vida, para ser máximo al final del primer trimestre. El número de hematíes baja de medio a un millón a partir de la poliglobulia (trastorno en que aumenta el Hto, debido a un aumento de eritrocitos o disminución del plasma sanguíneo) previa o inicial, situación que deja al RN en una cifra de 4 millones de hematíes por mm3, siendo fisiológico que los lactantes pequeños tengan un recuento eritrocitario algo inferior. Igual sucede con las cifras de Hb, con la particularidad de que su descenso es más rápido y más intenso, por lo que la anemia fisiológica del RN y lactante pequeño es una anemia hipocroma (ocurre cuando no hay suficiente cantidad de hemoglobina, que es quien transporta el oxígeno). La cifra de Hb baja a 14 g/dL al noveno día y sigue disminuyendo de manera que al segundo mes la media normal es de 11-12 g/dLy la mínima puede llegar a 9,5-11 g/dL. El valor del Hto va disminuyendo, los reticulocitos bajan a sus cifras normales, los eritroblastos desaparecen, la proporción de hemoglobina fetal disminuye lentamente para ser, al tercer mes, inferior al 30%. En los prematuros el problema es más acusado y de aparición más precoz, de manera que el descenso de hematíes llega a veces a 2 o 2,5 millones por mm3 y su hemoglobina puede quedar en valores de 7 a 8 g/dL, con un descenso máximo que ocurre entre las 4 y las 10 semanas de vida. Las cifras de Hb serán tanto más bajas, y el momento de máximo descenso tanto más precoz, cuanto menor sea la edad gestacional y el peso de nacimiento del prematuro, y cuanto más grave haya sido la patología perinatal. La recuperación espontánea de esta anemia fisiológica vendrá señalada por la crisis reticulocitaria. Ésta suele empezar a partir del tercer mes de vida, más tardíamente en el prematuro, iniciándose la normalización de las cifras hacia el 5º-6º mes de vida.

Mecanismo patogénico. Para algunos quedaría limitado a la crisis hemolítica fisiológica, relacionada con las variaciones en la tensión de saturación del oxígeno en la sangre del RN, muy distinta de la existente en la sangre fetal. En el feto, en el momento de nacer, la sangre del cordón umbilical tiene una tensión de saturación de oxígeno del 50-60% pero, cuando inicia la respiración, la tensión sube al 95%. El RN estaba preparado con su poliglobulia y la gran cantidad de hemoglobina fetal para vivir en unas condiciones relativas de anoxia que siempre se acentúan en el momento del parto. En cuanto nace y respira, no es necesario el mecanismo compensador poliglobúlico y hemoglobínico, que ha de desaparecer mediante la destrucción de los hematíes sobrantes (hemólisis fisiológica). Sin embargo, si bien se admite que esta hemólisis está algo aumentada y es tanto más intensa cuanto más inmaduro es el neonato, no parece que ésta sea suficiente para explicar el descenso intenso de eritrocitos y hemoglobina. El incremento en el contenido de oxígeno sanguíneo y el mayor suministro de oxígeno a las células provocan la disminución en la producción de eritropoyetina o epoetina (EPO), lo que induce una supresión momentánea y fisiológica de la eritropoyesis, que es más acusada en el prematuro, posiblemente porque la eritropoyetina hepática, que predomina en el periodo neonatal, tenga menos actividad que la producida a nivel renal. La hemoglobina desciende hasta que las necesidades de oxígeno exceden la oferta, lo cual ocurre alrededor de las 6-12 semanas de vida, que es cuando la hemoglobina alcanza la cifra más baja. Cuando la demanda de oxígeno es mayor y ésta es detectada por los sensores de oxígeno hepáticos y renales, la producción de eritropoyetina se incrementa e inmediatamente lo hace la eritropoyesis. También se considera la acción de un factor de dilución puesto que, si la médula produce hematíes y hemoglobina con cierta pereza y al mismo tiempo ha de mantenerse una determinada volemia con relación al rápido crecimiento, el aumento de ésta se hace a expensas de un mayor porcentaje de plasma, descendiendo proporcionalmente el Hto, la hemoglobina y el recuento de hematíes. En el prematuro intervienen los mismos factores, pero con mayor intensidad, debido a que el ritmo de crecimiento es más rápido y proporcionalmente tienen una volemia mayor. Otro aspecto etiológico, sobrevalorado en otro tiempo, es la falta de depósitos de factores eritropoyéticos. En el último mes de la gestación, sobre todo, el feto almacena en sus órganos de depósito fundamentalmente hierro, ácido fólico y vitamina B12. Durante la hemólisis fisiológica se ha producido un acúmulo suficiente de materiales, sobre todo de hierro depositado en el sistema tisular reticuloendotelial, para satisfacer las demandas eritropoyéticas normales, según han demostrado los estudios de eritro y ferrocinética con isótopos, de ahí que no sea necesaria su administración. El acúmulo de hierro en los depósitos es suficiente para la síntesis de hemoglobina hasta aproximadamente los 20 meses de edad. Por ello el suministro de hierro no previene la disminución fisiológica de la hemoglobina. Esta situación fisiológica refleja el ajuste óptimo entre la capacidad de suministrar y de liberar oxígeno a los tejidos y la de satisfacer las necesidades metabólicas aeróbicas de éstos y, por ello, a esta fase evolutiva se la ha denominado nadir fisiológico. Por lo tanto, ninguna terapéutica es requerida.

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