Antidepresivos en Obstetricia

ANTIDEPRESIVOS EN OBSTETRICIA

Hoy sabemos que todos los psicofármacos atraviesan la placenta, llegan al líquido amniótico y se encuentran en la leche materna. La existencia de problemas éticos y metodológicos para la realización de ensayos clínicos con psicofármacos en población embarazada, dificulta disponer de evidencia suficiente sobre sus efectos teratogénicos, neonatales y neuroconductuales que nos permitan administrarlos con total seguridad. En la práctica, sigue siendo válida la recomendación de evitar en lo posible el uso de psicofármacos durante las primeras 12 semanas de gestación (período de organogénesis), debido al riesgo de malformaciones.

También debe considerarse que los requerimientos de dosis de los fármacos antidepresivos se incrementan durante la segunda mitad del embarazo debido a cambios fisiológicos farmacocinéticos y farmacodinámicos

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Cambios fisiológicos durante el embarazo que explican el incremento de los requerimientos de dosis de psicofarmacos

CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

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ANTIDEPRESIVOS DE PRIMERA GENERACIÓN:

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): Se recomienda evitar el uso pues incrementan el riesgo de defectos de nacimiento y la posibilidad de crisis hipertensivas; presentan una interacción peligrosa con los agentes tocoliticos (terbutalina)

Antidepresivos tricíclicos:

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• El valor de las concentraciones plasmáticas es relativo, solo algunos (nortriptilina, imipramina, desipramina) muestran una relación concentración plasmática/eficacia terapéutica.
• Una importante causa de efectos adversos (confusión, delirio o problemas de memoria) asociados a los antidepresivos tricíclicos es su acción bloqueante de los receptores colinérgicos. La acción de estos compuestos sobre el sistema colinérgico es dependiente de la dosis. No obstante, las reacciones adversas más preocupantes son las cardiovasculares, que puede producirse con concentraciones terapéuticas.
• Pueden alterar el control de la glucemia por lo que se desaconseja en pacientes diabéticos.

En obstetricia:

Aún siendo considerados seguros durante el embarazo, están relacionados con síndrome neonatal de abstinencia y toxicidad anticolinérgica. No son de elección, pero siempre debe considerarse el riesgo de la enfermedad ante un eventual cambio de fármaco. Es preferible usar nortriptilina o desipramina por ser menos anticolinérgicos y, al parecer, conllevan menor riesgo de hipotensión ortostática.

Estos últimos se usaron en embarazadas y puérperas durante varias décadas y aún se utilizan ocasionalmente. Algunos estudios iniciales sugirieron que aumentaban el riesgo de malformaciones de extremidades, lo cual no fue confirmado posteriormente.

También se puede relacionar con un síndrome conductual en el recién nacido: cianosis, taquipnea, taquicardia, irritabilidad, hipotonía, temblor, retención urinaria, obstrucción intestinal, dificultades para la alimentación, sudoración profusa y abstinencia secundaria al rebote de la hiperactividad colinérgica.

ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACIÓN:

Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS):

• Una de sus ventajas en comparación con los heterocíclicos es que, por lo general, el intervalo de dosis eficaz para la mayoría de la población es más estrecho, con lo que desde las fases iniciales se tiene mayor certeza de que se están empleando dosis adecuadas.
• La mayoría se fijan en aproximadamente un 90% a las proteínas. No obstante, las interacciones farmacológicas por desplazamiento de otros fármacos son raras en individuos físicamente sanos

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En obstetricia:

En un estudio metaanalítico de seis estudios de cohorte, la tasa habitual de abortos espontáneos fue de 8.7%. Pero si la mujer había sido tratada con antidepresivos ISRS, la tasa aumentaba a 12.4 % y el riesgo de tener un aborto espontáneo era 1.45 veces mayor, al margen del ISRS usado. El uso de este tipo de antidepresivos durante el embarazo también se ha asociado a complicaciones neonatales como parto prematuro y bajo peso al nacer, problemas neonatales (respiratorios e hipotonía) hipoglucemia, cianosis, inquietud, convulsiones, Apgar bajo y necesidad de cuidados especiales. Estos síntomas pueden asociarse a un efecto directo de estos medicamentos sobre el producto o corresponder a manifestaciones del síndrome de descontinuación.

En 2006, Chambers y colaboradores publicó un estudio vinculando el uso de ISRS durante las etapas tardías del embarazo a un incremento en el riesgo de Hipertensión Pulmonar Persistente en el Recién Nacido (HPPRN). Pese a tratarse de un riesgo no confirmado, ese mismo año, la FDA hizo una advertencia al respecto. Desde entonces, al menos seis trabajos se han centrado en el estudio de esta asociación; tres de ellos indicaron que no había ningún vínculo mientras que otros tres reportaron un aumento en el riesgo de HPPRN, con Odds Ratios de 2.4 a 6.1 (debe hacerse notar, sin embargo, que dos de estos estudios se basaron en la misma base de datos de pacientes). En 2012, la FDA analizó estos estudios y actualizó su advertencia, señalando que “dado los resultados contradictorios, es prematuro sacar cualquier conclusión acerca de una posible asociación entre el empleo de ISRS en el embarazo y la HPPRN”. Al respecto, Nonacs afirmó: “Tomando en consideración todos estos estudios, los datos que avalan una asociación entre la exposición a ISRS y la HPPRN es débil. En su conjunto, se encontraron 50 niños con HPPRN entre 25.000 expuestos a los ISRS durante el embarazo. Es importante hacer notar que aun si asumimos un incremento modesto en el riesgo de HPPRN, el riesgo absoluto es extremadamente pequeño y puede no justificar el evitar o discontinuar los antidepresivos antes del parto. Abstenerse de indicar antidepresivos en mujeres con historias de depresiones recurrentes o graves, aumenta el riesgo de depresión prenatal y postparto y puede no ser la opción más segura”

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