Obstetricia

Hemorragias de la Segunda mitad del Embarazo

Placenta Previa, Abruptio Placentae, y otras Anomalías placentarias

En la segunda mitad de la gestación se producen hemorragias en un 4% de los embarazos. Cualquier pérdida sanguínea en estos momentos debe interpretarse como un dato alarmante y desencadenar una conducta médica que básicamente es:

-Ingreso hospitalario

-Control constantes vitales maternas, sondaje vesical y monitorización flujo urinario

-Evaluar estado hemodinámico materno y la cuantía de la hemorragia

-Establecer al menos una vía de perfusión

-Realizar hemograma, estudio de coagulación (incluirá PDF, pdf...), pruebas

función hepática y renal

-Realizar pruebas cruzadas sanguíneas para prevenir necesidades transfusionales futuras.

-Especuloscópia cuidadosa para descartar la posibilidad de sangrado de causa local (varices vulvo-vaginales, eritroplásia cervical, tumor cervical...) y la cuantía del sangrado.

-Abstenerse de realizar tacto vaginal, practicar maniobras de Leopold, evaluar tono uterino

- Realizar preferentemente ecografía transabdominal para precisar vitalidad fetal, biometría

fetal, localización placentaria y posibilidad de alteraciones de la inserción .

-Realizar Diagnostico diferencial entre Desprendimiento de placenta, Rotura uterina,

y Placenta previa, si antes se han excluido las causas vaginales y cervicales.

Actuar según diagnostico.

PLACENTA PREVIA

Concepto: Es la implantación de la placenta en el segmento inferior uterino, a diferencia de la inserción normal que se produce en la porción de la cavidad correspondiente con el cuerpo uterino.

Según su relación con el Orificio Cervical Interno (OCI) se clasifican en:

-Placenta previa lateral: el borde de la inserción placentaria se sitúa sobre el segmento uterino sin alcanzar el OCI.

-Placenta previa marginal: El borde de inserción placentario contacta con el OCI sin sobrepasarlo.

-Placenta previa central: El borde de inserción placentaria supera al OCI

de forma a) Parcial (modalidad No ocluyente)

b) Total (modalidad ocluyente o completa)

Incidencia: Varía entre 1/200 y 1/300 partos según se base él diagnostico, en las manifestaciones clínicas o la revisión de los anejos ovulares post parto. De todas las

hemorragias del tercer trimestre mas de un 20% se deben a placenta Previa. En embarazos posteriores la patología recidiva entre 1% y 3% de las veces.

Etiología: No se conoce la etiología de la placenta previa pero sí unos factores de riesgo:

- Multiparidad : mas del 80% son multíparas

- Existencia de cicatrices previas: Cesáreas, Miomectomías, Metroplastias

- Endometritis previas.

- Gestaciones múltiples: quizás relacionado con la mayor extensión de la inserción placentaria.

Clínica: La situación es asintomática, (quizás detectada por exploración ecográfica), hasta que acontece el primer episodio de hemorragia genital.

La característica clínica de este sangrado es una hemorragia vaginal indolora, repentina, de sangre roja-brillante, variable en cantidad pero generalmente abundante.

En ausencia de traumatismo(coito, exploración digital vaginal, comienzo del parto) se considera que se produce por la formación del segmento uterino inferior, cuya constitución por deslizamiento de sus capas no puede seguir la inserción placentaria. La repercusión sobre el feto es inicialmente escasa, por lo que prácticamente en todos los casos es posible detectar FCF. La situación hemodinámica materna es proporcional a la pérdida sanguínea observada. Este cuadro clínico suele ser repetitivo y si aparecen contracciones uterinas, suelen aumentar los episodios de sangrado.

Diagnóstico: Anamnesis: Características de inicio del cuadro que suele presentarse en ambiente domiciliario, en el entorno de una gestación hasta ese momento normal.

Exploración Física: NO REALIZAR TACTO VAGINAL. Exploración abdominal: Útero blando e indoloro, anomalías en la estática fetal(presentación podálica, situación transversa..) FCF Nr.

Exploración Ecográfica: Permite él diagnostico casi en el 100% de los casos, debiéndose localizar el OCI y determinar la relación con el mismo de la inserción placentaria. Se comprueba así mismo vitalidad, biometría y estática fetal.

Pronóstico:+ Materno: es dependiente de la variedad de placenta previa, la intensidad y frecuencia del sangrado, así como la precocidad y eficacia del tratamiento.

La mortalidad varia entre 1-5% La morbilidad es de 20-30% (hemorragia, infección, accidentes tromboembólicos)

+Fetal: Mortalidad 4-10% siendo la prematuridad (80%) la causa más importante, seguida de hipoxia, traumas obstétricos y malformaciones.

Tratamiento: el enfoque terapéutico depende de la cuantía de la perdida hemática y de la madurez fetal. Debe estar orientado a prevenir el shock hipovolémico, prevenir el parto pretérmino lograr las mejores condiciones para el feto si el parto ocurre y ofrecer las mejores disponibilidades de cuidado neonatal.

-Hemorragia grave: practicar Cesárea independientemente de la edad gestacional.

-Hemorragia leve- moderada: Considerar la madurez fetal

Evaluar el estado fetal mediante TCG

Reposo en cama, tocolisis

Valoración de la perdida sanguínea

Momento del parto: retrasarlo hasta la madurez fetal si las circunstancias lo permiten

Tipo de Parto: Cesárea en la PPcentrales (Total y

Parcial, hemorragia intensa,

signos de sufrimiento fetal,

distocias asociadas.

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