Artritis infecciosa

ARTRITIS INFECCIOSA

CONCEPTO

Proceso inflamatorio 🡪 colonización de la articulación por un microorganismo

ARTRITIS SÉPTICA:

• “Sinónimo”
• Artritis causada por microorganismos PIÓGENOS
• URGENCIA MÉDICA 🡪 acentuada destrucción articular 🡪 potencial riesgo vital

ETIOLOGÍA

• (+) frec. 🡪 mcrgs. piógenos 🡪 > capacidad de destrucción
• Mycobacterium tuberculosis

1. ARTRITIS POR MCRGS. PIÓGENOS

NIVEL MUNDIAL: Staphylococcus aureus 🡪 (+) frec. (50 – 60%)

• MRSA 🡪 ha aumentado incidencia en últimos años 🡪 infección nosocomial / pacientes institucionalizados

RECIÉN NACIDOS:

• Estreptococos del grupo B
• Enterobacterias

NIÑOS 1 – 4 AÑOS 🡪 Haemophilus influenzae

NIÑOS < 2 AÑOS 🡪 Kingella kingae

ADICTOS A DROGAS IV 🡪 S. aureus

ANCIANOS + ENF. DEBILITANTE BASE:

• Bacilos Gram(-)
• Enterobacterias
• Pseudomonas aeruginosa

INF. ESTREPTOCÓCICA 🡪 presente en diferentes grupos de pacientes

• S. pneumoniae
• S. viridans 🡪 a veces asociada a endocarditis
• S. agalactiae

ESTAFILOCOCOS COAGULASA (-) 🡪 S. epidermidis

• Artritis post-artrocentesis
• Inf. posquirúrgicas 🡪 especialmente de prótesis articulares

ANAEROBIOS Y ARTRITIS POLIMICROBIANAS (muy raras) 🡪 en portadores  de enf. inmunodepresoras

NEISSERIA GONORRHOEAE (Europa) 🡪 muy muy raro

1. ARTRITIS POR MCRGS. NO PIÓGENOS

• TB
• Brucella
• Inf. x VIH 🡪 aumenta incidencia de inf. x TB y otras micobacterias 🡪 posible tropismo osteoarticular (Mycobacterium kansasii)

• Artritis fúngicas (raras):

• Candida albicans
• Criptococcus neoformans

• Artritis víricas:

• En forma de poliartritis 🡪 afección de pequeñas articulaciones de manos y pies
• Curso autolimitado
• NO CAUSAN DESTRUCCIÓN ARTICULAR
• Agentes:

• Parvovirus B19
• Virus de la rubéola
• Virus de la parotiditis
• Virus de hepatitis B y C

FISIOPATOLOGÍA

1° Mcrgs. alcanzan la articulación vía hematógena (+ frec.)

• Membrana sinovial 🡪 muy vascularizada y SIN membrana basal limitante 🡪 facilita colonizar la articulación en caso de bacteriemia
• Otras vías:

• Inf. posquirúrgica
• Casos producidos tras maniobras dx / terapéuticas que comportan la punción de la articulación
• Diseminación por contigüidad 🡪 desde foco vecino de osteomielitis

2° Anidación del mcrg. en la articulación 🡪 (+) mecanismos muy lesivos

.: Destrucción del cartílago y hueso se deben a:

• Actividad del mcrg.
• Rx. inflamatoria importante
•  presión intraarticular[pic 1]

3° Existencia de algún factor favorecedor de la inf. articular (frec.)

• GENERALES:

• Neoplasia
• Cirrosis hepática
• DM
• Insuficiencia renal
• Adicción a drogas IV
• Terapéutica inmunodepresora
• Alcoholismo

• LOCALES:

• Artropatía previa
• Prótesis articular

CUADRO CLÍNICO

1. ARTRITIS POR MCRGS. PIÓGENOS

Puede afectar cualquier articulación 🡪 prefiere GRANDES ARTICULACIONES DE EXTREMIDADES:

• inferiores 🡪 rodilla, cadera
• superiores 🡪 hombro, muñeca

Recientemente 🡪 > compromiso de articulaciones axiales:

• Sacroilíacas
• Interapofisarias
• Esternoclaviculares
• Acromioclaviculares
• Condroesternales
• Sínfisis pubiana

Afección suele ser MONOARTICULAR:

En 10 – 15% 🡪 afecta  2 articulaciones[pic 2]

FORMA DE PRESENTACIÓN:

• Forma aguda
• Fiebre más o menos elevada
• Dolor inflamatorio
• Impotencia funcional
• Afección del estado general

En 30% 🡪 predominan síntomas locales + febrícula/apirexia

Signos inflamatorios:

• Articulaciones superficiales 🡪 eritema periarticular (50%)
• Articulaciones profundas 🡪 tumefacción NO visible

Pxs. adictos a drogas IV:

• CC aparece dentro de una sepsis estafilocócica
• Forma aguda + fiebre en agujas + alteración del estado general
• Afecta:

• Grandes articulaciones de MMII
• Articulaciones axiales NO móviles 🡪 sacroilíacas y esternoclaviculares

Artritis gonocócica:

• En pxs. previamente sanos (jóvenes y sexualmente activos)
• (+) frec. en mujeres 🡪 pq la inf. es asintomática 🡪 > riesgo de diseminación

• FASE DE BACTERIEMIA:

• Fiebre alta
• Lesiones cutáneas 🡪 1° purpúricas, luego pústulas con centro necrótico
• Tenosinovitis autolimitadas
• Poliartralgias
• Oligoartritis o poliartritis migratorias
• Líquido sinovial 🡪 raro aislar el mcrg.

• FASE DE COLONIZACIÓN:

• Monoartritis 🡪 por colonización microbiana de una gran articulación de MMSS o MMII
• Predominan signos y síntomas locales de inflamación articular
• Líquido articular 🡪 se cultiva N. gonorrhoeae
• NO HAY LESIONES CUTÁNEAS
• < manifestaciones generales

1. ARTRITIS POR MCRGS. NO PIÓGENOS

• Forma subaguda
• Compromiso MONOARTICULAR

• Artritis TB:

• Síntomas locales y generales de inflamación < acentuados🡪 pueden inducir un trayecto fistuloso

• Artritis brucelar:

• Polimorfismo clínico
• Poliarticular y migratoria
• Síntomas generales
• Signos inflamatorios < acentuados que en artritis piógenas
• Coexiste con otras localizaciones propias de la enf.

DIAGNÓSTICO

1. Análisis del líquido sinovial

• AI de articulaciones NO axiales
• Aspecto macroscópico 🡪 turbio o purulento
• Recuento celular 🡪 > 50 × 109 /L

1. Dx. microbiológico

ARTROCENTESIS:

1. Cultivo de líquido sinovial 🡪 bacterias (M. tuberculosis y hongos si el CC lo amerita)

• Rentabilidad:

• Artritis gonocócicas 🡪 30 – 50%
• Artritis piógenas no gonocócicas 🡪 casi 100%
• Artritis no piógenas 🡪 40 – 60%

1. Tinciones

• Confirmar etiología infecciosa del proceso en minutos
• MUY útiles para iniciar ATB empírica

• Tinción (-) 🡪 NO DESCARTA ORIGEN INFECCIOSO de la artritis
• Tinción de Gram 🡪 (+) en:

• 75% de artritis por Gram(+)
• 50% de artritis por Gram(-)

• Tinción de Ziehl-Neelsen 🡪 (+) en 20% de los casos de artritis TB

1. PCR en líquido sinovial

• CC 🡪 las tinciones y cultivos NO establezcan un dx. etiológico

HEMOCULTIVOS SERIADOS:

• Durante un acmé febril
• Importante cc hay compromiso de articulaciones axiales bc es difícil obtener material para cultivo con la punción 🡪 sacroilíacas / sínfisis pubiana / esternoclaviculares
• (+) en 40 – 50% de casos de artritis séptica no gonocócica
• MCRG. AISLADO 🡪 VALOR PATOGNOMÓNICO

Sospecha de Artritis gonocócica:

• Muestras de exudado oral, uretral y anal
• Medio de cultivo 🡪 Thayer-Martin
• Crecimiento de N. gonorrhoeae + CC compatible 🡪 valor dx.

Hacer cultivos de posibles focos infecciosos extraarticulares si se sospecha su existencia 🡪 resultados NO serán patognomónicos

Sospecha de Artritis NO piógena:

• Prueba de rosa de Bengala 🡪 descartar brucelosis
• Prueba del PPD

BIOPSIA SINOVIAL

• Si todo lo anterior resulta (-) pero persiste sospecha de artritis infecciosa
• Material obtenido 🡪

• Estudio microbiológico 🡪 tinciones y cultivo de bacterias, micobacterias y hongos
• Estudio anatomopatológico 🡪 granulomas caseificantes hacen dx. de TB

1. Dx. por imagen

1. Radiología convencional:

• FASES INCIALES:

• Normal
• Signos muy inespecíficos

• Osteopenia periarticular
• Tumefacción de partes blandas

• DESDE LA 3° SEM:

• Disminución del espacio articular

• POSTERIORMENTE:

• Aparecen lesiones erosivas 🡪 reflejan osteítis subcondral

• SI NO SE DETIENE LA PROGRESIÓN DE LA INF.:

• Destrucción de las epífisis

• En articulaciones con poca movilidad (sacroilíacas):

• La fase de latencia es muy prolongada
• Erosiones 🡪 1° signo radiológico que sugiere una colonización infecciosa

1. Estudios isotópicos:

• DX. PRECOZ 🡪 se observan acúmulos patológicos en primeras 48 h de evolución de la infección
• Útiles 🡪 se sospecha compromiso de articulaciones difíciles para obtener material por punción
• Inconveniente 🡪 falta de especificidad

1. Ecografía:

• Confirma presencia de líquido articular en articulaciones profundas 🡪 Coxofemorales
• Guía la artrocentesis en estas

1. TC:

• Evaluar afección de articulaciones con escasa movilidad
• Se sospechan abscesos de partes blandas adyacentes a la articulación afecta

1. RM:

• Planificación preoperatoria cc se hará desbridamiento qx.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Para enf. que producen MONOARTRITIS 🡪 artropatías microcristalinas
• Una artropatía crónica de base, especialmente si obliga a tto. inmunodepresor 🡪 facilita aparición de artritis infecciosa
• Fases avanzadas 🡪 problemas de dx. diferencial radiológico con las artropatías destructivas:

• Formas monoarticulares de la artritis reumatoide
• Algunos tipos de artrosis rápidamente progresiva

PRONÓSTICO

Depende de:

• Mcrg. Causal
• Características del huésped
• Rapidez del dx. e inicio del tto. (+ importante)

Artritis gonocócicas y artritis sépticas que comprometen articulaciones axiales en adictos 🡪 suelen curar SIN secuelas

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